Wirusowe gorączki krwotoczne

Transkrypt

WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Viral haemorrhagic fevers
Krzysztof Korzeniewski
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej
Wojskowego Instytutu Medycznego, Gdynia
STRESZCZENIE
Wirusowe gorączki krwotoczne są ciężkimi ogólnoustrojowymi chorobami zakaźnymi, przebiegającymi z gorączką i uszkodzeniem układu naczyniowego prowadzącym
do zaburzenia homeostazy organizmu, zazwyczaj z towarzyszącymi objawami skazy
krwotocznej. Należą do chorób przenoszonych przez wektory zakażenia (ukąszenia
komarów, kleszczy), drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt z materiałem
zakaźnym (krew, pot, kał, mocz, wymiociny). Wywoływane są przez cztery różne rodziny
wirusów RNA: Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae i Filoviridae. W 2009 roku
w Zambii i w Republice Południowej Afryki wyizolowano kolejnego wirusa wywołującego gorączkę krwotoczną (wirus Lujo z rodziny Arenaviridae), co oznacza, że ostateczna
klasyfikacja gorączek krwotocznych w dalszym ciągu wydaje się tematem otwartym.
Człowiek jest naturalnym rezerwuarem wirusów w przypadku gorączki krwotocznej
denga i żółtej gorączki (postaci miejskiej). Pozostałe wirusowe gorączki krwotoczne
są chorobami odzwierzęcymi. W przebiegu gorączek krwotocznych Marburg, Ebola,
Lassa, a także części gorączek południowoamerykańskich Nowego Świata (boliwijska
gorączka krwotoczna), wirusy mogą przenosić się z człowieka na człowieka drogą
kropelkową lub przez kontakt z materiałem zakaźnym. W przypadku innych gorączek
krwotocznych chory człowiek nie jest zakaźny dla otoczenia. W pracy przedstawiono
informacje na temat klasyfikacji wirusowych gorączek krwotocznych, ich obrazu klinicznego, rozpoznania, leczenia i zapobiegania.
Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 5, 205–221
słowa kluczowe: wirusowe gorączki krwotoczne, objawy, rozpoznanie, leczenie, zapobieganie
ABSTRACT
Viral hemorrhagic fevers (VHFs) represent a group of severe contagious constitutional
diseases proceeding with fever and damage of the circulatory system leading to
homeostasis disorders, commonly accompanied by symptoms of hemorrhagic diathesis. VHFs are typically transmitted through infection vectors (mosquito, tick bites),
droplet contact or through direct physical contact with infectious material (blood,
sweat, feces, urine, vomit). They are caused by four different types of RNA viruses:
Adres do korespondencji:
płk dr hab. n. med. Krzysztof Korzeniewski,
prof. nadzw. WIM
Wojskowy Instytut Medyczny
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej
ul. Grudzińskiego 4, 81–103 Gdynia 3
tel. (48) 665–707–396
e-mail: [email protected]
Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae and Filoviridae. In 2009, a new type of a virus causing hemorrhagic fever (Lujo virus from Arenaviridae family) was isolated in
Copyright © 2012 Via Medica
ISSN 1897–3590
205
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Zambia and the Republic of South Africa, which means that the final classification of
hemorrhagic fevers remains an open issue. A human body is a natural reservoir of
the viruses inducing dengue fever and yellow fever (its urban type). Other types of
VHFs represent a group of enzootic diseases. In case of Marburg, Ebola and Lassa
hemorrhagic fevers as well as some South American New World fevers (Bolivian hemorrhagic fever), the viruses can be transmitted from person to person through droplet
contact or through a direct physical contact with infectious material. In case of other
hemorrhagic fevers, an infected person is not contagious to other people. This paper
presents information on the classification of viral hemorrhagic fevers, their clinical
picture, diagnosis, treatment and prevention.
Forum Medycyny Rodzinnej 2012, vol 6, no 5, 205–221
key words: viral haemorrhagic fevers, symptoms, diagnosis, treatment, prophylaxis
Człowiek jest naturalnym
rezerwuarem wirusów
gorączki krwotocznej
denga i żółtej gorączki
(postaci miejskiej)
206
WSTĘP
innych VHFs chory człowiek nie jest zakaźny
Wirusowe gorączki krwotoczne (VHFs, vi-
dla otoczenia.
ral haemorrhagic fevers) są ciężkimi ogólnoustrojowymi chorobami zakaźnymi, przebie-
OBRAZ KLINICZNY VHFS
gającymi z gorączką i uszkodzeniem układu
Okres wylęgania gorączek krwotocznych wy-
naczyniowego prowadzącym do zaburzenia
nosi zazwyczaj 3–21 dni (śr. 7 dni). Początek
homeostazy organizmu, zazwyczaj z towarzy-
choroby jest nagły, z wysoką gorączką (39–
szącymi objawami skazy krwotocznej. Należą
–41°C), dreszczami, bólami głowy, mięśni,
do chorób przenoszonych przez wektory zaka-
niekiedy objawami ze strony układu oddecho-
żenia (ukąszenia komarów, kleszczy), drogą
wego (kaszel) i/lub przewodu pokarmowego
kropelkową lub przez bezpośredni kontakt
(bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka).
z materiałem zakaźnym (krew, pot, kał, mocz,
W ciężkich stanach mogą również wystąpić
wymiociny). Wywoływane są przez cztery róż-
zaburzenia neurologiczne i objawy niewydol-
ne rodziny wirusów RNA: Flaviviridae, Buny-
ności nerek. Wysoka gorączka utrzymuje się
aviridae, Arenaviridae i Filoviridae.
przez około 4–5 dni. W kolejnej fazie cho-
Człowiek jest naturalnym rezerwuarem
roby gorączka nieznacznie spada, pojawiają
wirusów w przypadku gorączki krwotocznej
się objawy skazy krwotocznej z krwawienia-
denga i żółtej gorączki (postaci miejskiej).
mi z różnych narządów i układów związane
Pozostałe wirusowe gorączki krwotoczne są
z uszkodzeniem i wzrostem przepuszczalności
chorobami odzwierzęcymi, gdzie rezerwuar
ścian drobnych naczyń krwionośnych. Skazie
zakażenia znajduje się w środowisku natu-
krwotocznej mogą również towarzyszyć obja-
ralnym fauny dziko żyjącej (małpy, gryzonie,
wy niewydolności nerek, zaburzenia gospo-
ptaki, kleszcze) lub wśród zwierząt udomo-
darki wodno-elektrolitowej, spadek ciśnienia
wionych (owce, bydło). W przebiegu gorączek
tętniczego, do wstrząsu włącznie. Niektóre
krwotocznych Marburg, Ebola, Lassa, a także
z wirusowych gorączek krwotocznych mogą
części gorączek południowoamerykańskich
być przyczyną zespołu wykrzepiania we-
Nowego Świata (boliwijska gorączka krwo-
wnątrznaczyniowego (DIC, disseminated in-
toczna), wirusy mogą przenosić się z człowie-
travascular coagulation). Ryzyko wystąpienia
ka na człowieka drogą kropelkową lub przez
krwawień wzrasta również w związku z obser-
kontakt z materiałem zakaźnym. W przypadku
wowanym uszkodzeniem struktury i upoślewww.fmr.viamedica.pl
dzeniem funkcji niektórych narządów. W ob-
wej, postępowania przeciwwstrząsowego, le-
razie klinicznym obserwuje się wynaczynienia
czenia licznych, zagrażających życiu powikłań,
krwi do skóry, błon śluzowych, spojówek oraz
takich jak skaza krwotoczna, niewydolność
w cięższych przypadkach do jam ciała. Roko-
nerek, niewydolność układu oddechowego,
wanie VHFs jest uzależnione od lokalizacji
zaburzenia ze strony ośrodkowego układu
i stopnia nasilenia skazy krwotocznej, wystą-
nerwowego. W zespole wykrzepiania we-
pienia powikłań ogólnoustrojowych (wstrząs,
wnątrznaczyniowego stosuje się pochodne
DIC) i narządowych (niewydolność nerek)
heparyny (tylko u chorych z klinicznymi i la-
oraz chorób pierwotnie współistniejących.
boratoryjnymi wykładnikami DIC). Przeciw-
Jeśli chory przeżyje pierwsze 12 dni choroby,
wskazane jest stosowanie pochodnych kwasu
rokowanie jest zazwyczaj pomyślne. Gorzej
acetylosalicylowego i innych leków upośle-
rokują gorączki afrykańskie (Marburg, Ebo-
dzających funkcję płytek krwi. Leczenie prze-
la, Lassa) oraz zakażenia wirusami Hanta.
ciwwirusowe jest ograniczone do dożylnego
Śmiertelność w VHFs jest wysoka i wynosi
stosowania rybawiryny (analog nukleozydowy
około 10–15%, w zakażeniach Ebola i Mar-
blokujący replikację wirusa) w przypadku go-
burg osiąga 50-90%.
rączki Lassa, gorączki krwotocznej z zespołem
Gorączki krwotoczne
inne niż denga i żółta
gorączka są chorobami
odzwierzęcymi
nerkowym oraz krymsko-kongijskiej gorączki
ROZPOZNANIE VHFS
krwotocznej (dawkowanie rybawiryny w go-
Rozpoznanie VHFs opiera się na wywiadzie
rączce Lassa i krymsko-kongijskiej — cykl
oraz obrazie klinicznym osób chorych, które
10-dniowy: dawka początkowa 30 mg/kg m.c.,
przebywają lub powróciły z rejonów ende-
dalej 16 mg/kg m.c. co 6 godz. przez 4 dni,
micznego występowania gorączek krwotocz-
następnie 8 mg/kg m.c. co 8 godz. przez 6 dni).
nych, a także na diagnostyce laboratoryjnej
W zakażeniu hantawirusowym z zespołem
— izolacja patogenu z krwi chorego przy uży-
nerkowym — cykl 7-dniowy: dawka począt-
ciu metod biologii molkularnej (PCR, real-
kowa 33 mg/kg m.c., dalej 16 mg/kg m.c. co
-time polymerase chain reaction) lub przez
6 godzin przez 4 dni, następnie 8 mg/kg m.c.
oznaczenie specyficznych przeciwciał przeciw
co 8 godzin przez 3 dni (podanie leku do 6 dni
wirusowi VHF w klasie IgM i IgG (ELISA,
od wystąpienia gorączki). Możliwe działania
enzyme-linked immunosorbent assay). W więk-
niepożądane podczas stosowania rybawiryny:
szości gorączek krwotocznych znamienne jest
niedokrwistość (odwracalna), ostre zapalenie
występowanie trombocytopenii i leukopenii,
trzustki, hemoliza, supresja szpiku kostnego,
podwyższenie wartości transaminaz. Niepra-
hiperbilirubinemia (odwracalna), hiperury-
widłowe wartości w wynikach laboratoryjnych
kemia.
mogą być jednak często niecharakterystyczne.
W różnicowaniu wirusowych gorączek krwo-
ZAPOBIEGANIE VHFS
tocznych należy brać pod uwagę malarię,
Osoby udające się w rejony endemicznego wy-
posocznicę meningokokową, dur brzuszny,
stępowania żółtej gorączki (Afryka, Amery-
leptospirozę, gorączkę Q, tularemię, postać
ka Południowa) powinny zostać zaszczepione
septyczną dżumy, skazy krwotoczne z mało-
przeciw tej chorobie (szczepienie obowiązko-
płytkowością, choroby przebiegające z wy-
we). Kolejnym działaniem profilaktycznym
krzepianiem wewnątrznaczyniowym.
jest unikanie kontaktu z lokalną fauną będącą rezerwuarem patogenów (małpy, gryzonie,
LECZENIE VHFS
ptaki) oraz stosowanie repelentów, moskitier,
Leczenie VHFs jest objawowe i sprowadza się
siatek w oknach pomieszczeń. W przypadku
do kontroli i wyrównywania bilansu płynów
VHFs przenoszonych drogą kropelkową oraz
ustrojowych, gospodarki wodno-elektrolito-
przez kontakt z materiałem zakaźnym podsta-
207
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
W przebiegu gorączek
krwotocznych
Marburg, Ebola, Lassa
i boliwijskiej wirusy
mogą przenosić się
z człowieka na człowieka
Rycina 1. Łóżko-izolator dla pacjenta zakażonego
wirusem gorączki krwotocznej Ebola. Źródło:
Conrad L. Centers for Disease Control and
Prevention. Department of Health and Human
Services. Atlanta, USA 1976
Rycina 2. Komar z rodzaju Culex, przenoszący
wirusa gorączki Zachodniego Nilu. Źródło:
Gathany J. Centers for Disease Control and
Prevention. Department of Health and Human
wowym działaniem jest unikanie styczności
ropod-borne viruses). Zakażenie człowieka
z chorymi, ich wydalinami i płynami ustro-
arbowirusami odbywa się podobnie jak w kla-
jowymi; izolacja chorych, kwarantanna osób
sycznej chorobie transmisyjnej — poprzez
z kontaktu, przestrzeganie zasad ochrony oso-
ukąszenie i ssanie krwi człowieka przez za-
bistej podczas opieki nad chorymi, utylizacja
każonego owada i wprowadzenie wirusów do
materiału zakaźnego, w tym zużytego sprzętu
układu krwionośnego. Biorąc pod uwagę ob-
jednorazowego użytku, właściwa dezynfekcja
raz kliniczny, arbowirusy wywołują 3 rodza-
sprzętu wielokrotnego użytku. W przypadku
je zespołów chorobowych: zapalenie mózgu
ekspozycji na patogen VHF, zwłaszcza w za-
i/lub opon mózgowo-rdzeniowych, chorobę
każeniach wirusami z rodziny Bunyaviridae
gorączkową systemową i/lub narządową, wi-
i Arenaviridae (gorączka krymsko-kongijska,
rusową gorączkę krwotoczną. Wyróżnia się
zakażenie hantawirusowe z zespołem nerko-
kilkaset serotypów arbowirusów, z których
wym, gorączka Lassa) zalecana jest poeks-
nieliczne są chorobotwórcze dla człowieka,
pozycyjna chemioprofilaktyka za pomocą
a tylko kilka jest czynnikiem etiologicznym
rybawiryny przyjmowanej doustnie w dawce
zespołu o obrazie klinicznym wirusowej go-
500 mg co 6 godzin przez 7 dni. Podanie leku
rączki krwotocznej. Te ostatnie wywołują na-
może być realizowane tylko pod auspicjami
stępujące rodzaje gorączek krwotocznych:
protokołu dotyczącego badań nad nowymi
żółta gorączka, gorączka krwotoczna denga,
lekami (IND, Investigetional New Drug), za-
gorączka Zachodniego Nilu, omska gorączka
twierdzonego przez U.S. Food and Drug Ad-
krwotoczna, choroba lasu Kyasanur, krym-
ministration (FDA) [1–5].
sko-kongijska gorączka krwotoczna, gorączka doliny Riftu [6].
WIRUSOWE GORĄCZKI KRWOTOCZNE
PRZENOSZONE PRZEZ WEKTORY
208
Żółta gorączka (żółta febra)
ZAKAŻENIA
Choroba zakaźna wywoływana przez wirusa
W niektórych podziałach wirusowych gorą-
żółtej gorączki, należącego do rodziny Fla-
czek krwotocznych używa się terminologii
viviridae, rodzaju Flavivirus. Wyróżnia się
„zakażenia arbowirusowe”, czyli zakażenia
2 postaci żółtej gorączki: miejską, w której
wywoływane przez wirusy z rodziny Flavivi-
rezerwuarem patogenów jest człowiek, a wek-
ridae i Bunyaviridae, których wspólną cechą
torem komar Aedes aegypti oraz postać leśną
jest ich przenoszenie przez stawonogi: ko-
(klasyczną), w której rezerwuarem wirusów są
mary lub kleszcze (ang. arboviruses = arth-
małpy, a wektorami komary z rodzaju Haemawww.fmr.viamedica.pl
Tabela 1
Klasyfikacja wirusowych gorączek krwotocznych
Czynnik etiologiczny
Jednostka
chorobowa
Rejon występowania
Rezerwuar
Droga/wektor zakażenia
Żółta gorączka
Ameryka Płd., Afryka
Subsaharyjska
Człowiek (postać
miejska), małpy
(postać leśna)
Komary
Gorączka krwotoczna
denga
Azja Płd.-Wsch., Afryka
Subsaharyjska, Ameryka
Środ. i Płd., wyspy
Oceanii
Człowiek, małpy
Komary
Gorączka
Zachodniego Nilu
Stany Zjednoczone,
Afryka Płn. i Środkowa,
Bliski Wschód
Ptaki
Komary
Omska gorączka
krwotoczna
Syberia
Gryzonie
Kleszcze
Choroba lasu
Kyasanur
Indie
Gryzonie, małpy
Kleszcze
Nairovirus
Krymsko-kongijska
gorączka krwotoczna
Afryka, Azja Centralna,
Europa Wsch.
Kleszcze
Kleszcze, droga
kropelkowa lub kontakt
z zakażonymi zwierzętami
rzeźnymi
Phlebovirus
Gorączka
doliny Riftu
Afryka Subsaharyjska
Owce, bydło
Komary, droga kropelkowa
lub kontakt z zakażonymi
zwierzętami rzeźnymi
Hantavirus
z zespołem nerko
wym, hantawirusowy
zespół płucny
Azja, Europa Wsch.,
choroba kosmopolityczna
Gryzonie
Droga kropelkowa lub
kontakt z materiałem
zakaźnym
Arenavirus
(Lassa)
Gorączka Lassa
Gryzonie
zakaźnym
Junin
Argentyńska gorączka
krwotoczna
Ameryka Płd.
Gryzonie
zakaźnym
Machupo
Boliwijska gorączka
krwotoczna
Ameryka Płd.
Gryzonie
zakaźnym
Guanarito
Wenezuelska
gorączka krwotoczna
Ameryka Płd.
Gryzonie
zakaźnym
Sabia
Brazylijska gorączka
krwotoczna
Ameryka Płd.
Gryzonie
zakaźnym
Marburg
Marburg
Prawdopodobny
(małpy)
Prawdopodobna (kontakt
z materiałem zakaźnym)
Ebola
Ebola
Prawdopodobny
(małpy)
Prawdopodobna (droga
kropelkowa lub kontakt
z materiałem zakaźnym)
Rodzina
Rodzaj
Flaviviridae
Flavivirus
Bunyaviridae
Arenaviridae
Filoviridae
Źródło: Korzeniewski K. Medycyna w podróży. e-PAGINA, Warszawa 2012; 119–139
gogus, Sabethes oraz inne gatunki Aedes. Żółta
Obraz kliniczny
gorączka występuje w strefie tropiku i sub-
Okres wylęgania wynosi 3–6 dni. Początek
tropiku Afryki Subsaharyjskiej oraz Ameryki
choroby jest nagły i niespecyficzny (złe sa-
Środkowej i Południowej.
mopoczucie, stopniowo narastająca gorączka
209
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
do 40°C, z towarzyszącymi dreszczami i bó-
Szczepień, stanowi warunek wjazdu do wielu
lami głowy). W cięższym przebiegu zakaże-
krajów, w których choroba występuje en-
nia wyróżnia się 3 okresy: początkowo okres
demicznie. Jednorazowa dawka uodparnia
objawów ogólnych (objawy jak wyżej, zwykle
na okres 10 lat. Pełna protekcja następuje
bardziej nasilone), następnie dochodzi do re-
10 dni po zaszczepieniu. W rejonach ende-
misji (1–2 dni), kiedy temperatura ciała osiąga
micznego występowania choroby w Afryce,
wartości prawidłowe. Trzeci okres to ponowny
Ameryce Środkowej i Południowej konieczne
wzrost gorączki, zwykle z towarzyszącą żół-
jest stosowanie repelentów, moskitier, siatek
taczką, w ciężkich przypadkach z objawami
w oknach pomieszczeń i właściwy ubiór (dłu-
skazy krwotocznej (krwawe wymioty, krwa-
gie rękawy i nogawki), zwłaszcza od zmierz-
wienia do przewodu pokarmowego, wybroczy-
chu do świtu [7].
ny i wylewy do błon śluzowych, narządów wewnętrznych) oraz z niewydolnością nerek, do
W przypadku gorączek
krwotocznych innych
niż Marburg, Ebola,
Lassa i boliwijska chory
człowiek nie jest zakaźny
dla otoczenia
Denga
śpiączki mocznicowej włącznie. Wystąpienie
Denga jest to choroba zakaźna wywoływana
objawów skazy krwotocznej jest niepomyślne
przez wirusa dengi, należącego do rodziny
rokowniczo. W przypadkach łagodnych prze-
Flaviviridae, rodzaju Flavivirus. Występują
bieg choroby jest jednofazowy, objawy ustępu-
4 typy serologiczne wirusa, co ma znaczenie
ją po około tygodniu. W ciężkich przypadkach
dla przebiegu choroby. Gorączkę krwotoczną
do zgonów dochodzi najczęściej w trakcie
denga wywołują tylko serotypy 3 i 4. Rezer-
trzeciego okresu choroby (4–9 dzień), wśród
wuarem wirusów jest człowiek, sporadycznie
objawów śpiączki i/lub krwawienia do prze-
w łańcuchu epidemicznym biorą udział mał-
wodu pokarmowego. Choroba najczęściej
py, zwłaszcza w Azji Południowo-Wschodniej
przebiega jednak łagodnie, a przebycie żółtej
i w Afryce Zachodniej. Wektorem zakażenia
gorączki pozostawia odporność na całe życie.
jest komar Aedes aegypti, rzadziej inne komary
rodzaju Aedes. Nie ma możliwości przenie-
Rozpoznanie
sienia zakażenia bezpośrednio z człowieka
Rozpoznanie ustala się na podstawie obra-
na człowieka. Niezbędny jest udział wektora.
zu klinicznego. Przypadki skąpoobjawowe
Denga występuje w gorącej strefie klima-
mogą pozostać nierozpoznane. Decydujące
tycznej Azji Południowo-Wschodniej, Afryki
w procesie diagnostycznym są dodatnie od-
Subsaharyjskiej, Ameryki Środkowej i Połu-
czyny serologiczne i izolacja wirusa z krwi
dniowej oraz na wyspach Oceanii. Ryzyko za-
chorego. W wynikach badań laboratoryjnych
każenia jest mniejsze w rejonach o wysokości
obserwuje się leukopenię, wzrost stężenia
powyżej 1000 m n.p.m.
bilirubiny i transaminaz we krwi, wydłużenie
czasu krzepnięcia i czasu protrombinowego.
Obraz kliniczny
Okres wylęgania choroby trwa 3–14 dni (śr.
Leczenie
4–7 dni). W typowych przypadkach denga
Leczenie jest objawowe i przebiega w warun-
przebiega bezobjawowo (80%) lub łagod-
kach szpitalnych. W ciężkich przypadkach
nie (10–15%). Dorośli przechodzą chorobę
obecne jest wieloprofilowe leczenie powikłań.
nieco ciężej od dzieci, z silniej zaznaczonymi
objawami ogólnymi, powiększeniem węzłów
Zapobieganie
Szczepienie przeciw żółtej gorączce należy
210
chłonnych i wątroby.
Wyróżnia się trzy główne postaci kliniczne
do szczepień obowiązkowych, a okazanie
choroby:
świadectwa wakcynacji, potwierdzonego
—— ostry stan gorączkowy — przebiega za-
wpisem do Międzynarodowego Świadectwa
zwyczaj z plamisto-grudkową wysypką,
www.fmr.viamedica.pl
często z towarzyszącym nieżytem górnych
problemów diagnostycznych. Przypadki nie-
dróg oddechowych;
charakterystyczne mogą natomiast stwarzać
—— gorączka denga — charakteryzuje się
trudności diagnostyczne, decydujące jest
ostrym początkiem z wysoką tempera-
wówczas wyizolowanie wirusa oraz wzrost
turą, bólami głowy, bólami kostno-sta-
miana swoistych przeciwciał. W badaniach
wowymi (charakterystyczne jest zajęcie
laboratoryjnych występuje leukopenia z lim-
stawów kolanowych, wymuszające chód
focytozą, małopłytkowość (w gorączce krwo-
na usztywnionych w kolanach nogach), po-
tocznej), hipoalbuminemia, wzrost stężenia
większeniem węzłów chłonnych. Gorączka
transaminaz i mocznika we krwi, wydłużenie
spada po 2–4 dniach, następuje remisja
czasu protrombinowego i spadek stężenia
objawów na okres kilkunastu-kilkudzie-
czynników krzepnięcia: II, V, VI, IX i XI.
sięciu godzin. Drugi okres gorączkowy,
trwający 1–2 dni, przebiega z towarzyszącą
Leczenie
wysypką plamisto-grudkową, zajmującą
Leczenie jest objawowe. W przypadku gorącz-
początkowo grzbiety rąk i nóg, później
ki krwotocznej denga podstawą terapii jest
rozszerzającą się na kończyny i tułów,
zapobieganie i leczenie skazy krwotocznej
rzadko z zajęciem twarzy. Wysypka ustę-
oraz wstrząsu.
puje pozostawiając przebarwienia lub
łuszczenie się naskórka.
Zapobieganie
—— gorączka krwotoczna denga — występuje
Stosowanie repelentów, moskitier, siatek
głównie w Azji Południowo-Wschodniej
ochronnych w oknach pomieszczeń, odpo-
(Tajlandia, Filipiny). Choroba przebiega
wiednio noszona odzież (długie rękawy i no-
dwuetapowo. Silniej wyrażone są objawy
gawki), zwłaszcza od zmierzchu do świtu [8].
Jeśli chory przeżyje
pierwsze 12 dni objawów
gorączki krwotocznej,
rokowanie jest zazwyczaj
pomyślne
początkowe, z charakterystycznymi wymiotami. W 2–3 dniu choroby dołączają się
Gorączka Zachodniego Nilu
bóle brzucha, powiększenie wątroby i ob-
jawy skazy krwotocznej, z wybroczynami
gorączki Zachodniego Nilu z rodziny Flavivi-
i podbiegnięciami krwawymi na kończy-
ridae, rodzaju Flavivirus, wchodzącego w skład
nach, okolicy lędźwiowo-krzyżowej i twarzy.
tzw. kompleksu antygenowego japońskiego
Niekiedy dochodzi do śpiączki. W 4–5 dniu
zapalenia mózgu. Rezerwuarem zakażenia
choroby występują krwawienia do jam ciała,
są ptaki, a wektorem komar Culex univitatus,
często z objawami wstrząsu i utraty przytom-
w Stanach Zjednoczonych z kolei inne komary
ności. Jeśli nie podjęto wcześnie leczenia,
rodzaju Culex (C. pipiens i C. tarsalis). Go-
zwykle dochodzi do zgonu 4–6 godzin od
rączka Zachodniego Nilu występuje w kra-
wystąpienia objawów wstrząsowych. Zgony
jach Afryki Północnej (Egipt) i Środkowej
dotyczą głównie dzieci. Taki przebieg cho-
(Uganda) w dorzeczu Nilu, na Bliskim Wscho-
roby określany jest w piśmiennictwie jako
dzie (Izrael, epidemia w 2000 r.), w Europie
gorączka krwotoczna denga z zespołem
Wschodniej (epidemie w Rumunii 1996 r.,
wstrząsowym. Prawdopodobnie do wystą-
w Rosji 1999 r.) i w Azji Zachodniej. Pod ko-
pienia ww. postaci choroby konieczne jest
niec lat 90. XX wieku i na początku XXI wie-
przechorowanie w przeszłości dengi, wywo-
ku doszło do licznych zachorowań o ciężkim
łanej innym typem wirusa.
przebiegu w Stanach Zjednoczonych (podejrzewa się import zakażeń z Izraela). Od tego
Rozpoznanie
czasu gorączka Zachodniego Nilu stała się
Typowy obraz kliniczny na terenach ende-
problemem zdrowotnym również w Ameryce
micznego występowania choroby nie sprawia
Północnej.
211
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Obraz kliniczny
Okres wylęgania wynosi 3–14 dni (śr. 3–5 dni).
Na terenach endemicznego występowania
choroby około 80% przypadków przebiega
skąpo- lub bezobjawowo. W 20% zakażenie
charakteryzuje się trwającą 3–6 dni gorączką
o łagodnym, podobnym do dengi przebiegu,
z typowymi objawami towarzyszącymi (bóle
głowy, bóle mięśniowe, osłabienie, wysypka
skórna na tułowiu i kończynach górnych bez
świądu, powiększenie węzłów chłonnych, rzadziej nudności i wymioty). Przy typowym przebiegu powikłania są rzadkie i dotyczą przede
Rycina 3. Wirus gorączki Zachodniego Nilu.
Źródło: Rollin P.E. Centers for Disease Control
and Prevention. Department of Health and Human
wszystkim osób starszych i z upośledzoną
odpornością (zapalenie mózgu i skaza krwo-
Zapobieganie
toczna). Spośród zakażonych 1% przechodzi
Stosowanie repelentów, moskitier, siatek
chorobę bardzo ciężko, z towarzyszącym za-
ochronnych w oknach pomieszczeń, odpo-
paleniem opon mózgowo-rdzeniowych i/lub
wiednio noszona odzież (długie rękawy i no-
zapaleniem mózgu (występują silne bóle gło-
gawki), zwłaszcza od zmierzchu do świtu [9].
wy, wysoka gorączka, sztywność karku, nadwrażliwość na światło, zaburzenia orientacji,
Śmiertelność
w przebiegu gorączek
krwotocznych wynosi
10–15%, w zakażeniach
Ebola i Marburg 50–90%
Omska gorączka krwotoczna
śpiączka, drżenia mięśniowe, drgawki, osła-
Omska gorączka krwotoczna jest to choroba
bienie siły mięśniowej, niedowłady). W przy-
zakaźna wywoływana przez wirusa omskiej
padkach zapalenia mózgu 10–20% zachoro-
gorączki krwotocznej należącego do rodziny
wań o ciężkim przebiegu kończy się zgonem.
Flaviviridae, rodzaju Flavivirus. Rezerwuarem
U młodych, uprzednio zdrowych osób, może
wirusów są gryzonie, natomiast wektorem
wystąpić porażenie wiotkie dotyczące tylko
kleszcz Ixodes persulcatus, rzadziej Derma-
jednej kończyny, najczęściej już od początku
centor pictus i D. marginatus. Omska gorączka
choroby, czasami bezgorączkowo.
krwotoczna występuje w rejonie zachodniej
Syberii. Zakażenie dotyczy zazwyczaj pracow-
Rozpoznanie
ników leśnych oraz osób związanych z łowiec-
Rozpoznania dokonuje się na podstawie wy-
twem i zbieraniem runa leśnego.
wiadu (pobyt w rejonach endemicznych choroby) i obrazu klinicznego. W badaniach la-
Obraz kliniczny
boratoryjnych wykrycie przeciwciał IgM i/lub
Okres wylęgania wynosi 3–8 dni. Choroba ma
IgG specyficznych dla gorączki Zachodniego
najczęściej przebieg dwufazowy: ostry począ-
Nilu w surowicy lub w płynie mózgowo-rdze-
tek z gorączką, bólami głowy, powiększeniem
niowym w okresie do 8 dni od początku cho-
węzłów chłonnych i objawami żołądkowo-je-
roby (test MAC-ELISA). W badaniu płynu
litowymi; w drugim okresie występują objawy
mózgowo-rdzeniowego stwierdza się pleocy-
skazy krwotocznej, najczęściej o niewielkim
tozę z dominacją limfocytów.
nasileniu. Częstym powikłaniem jest odoskrzelowe zapalenie płuc.
Leczenie
212
Leczenie jest objawowe. W przypadku wtór-
Rozpoznanie, leczenie i zapobieganie
nych zakażeń w ciężkim przebiegu choroby
Rozpoznanie, leczenie i zapobieganie są po-
stosuje się celowaną farmakoterapię.
dobne jak w innych zakażeniach arbowirusowww.fmr.viamedica.pl
wych. Bardzo ważnym działaniem profilak-
Leczenie
tycznym jest szczepienie przeciw kleszczowe-
Leczenie jest objawowe. Zasadnicze znacze-
mu zapaleniu mózgu, które chroni krzyżowo
nie ma wyrównywanie niedoborów wodno-
przed zachorowaniem na omską gorączkę
-elektrolitowych, leczenie objawów skazy
krwotoczną [10].
krwotocznej, a także leczenie neurologiczne
w przypadku zapalenia mózgu.
Choroba lasu Kyasanur
Choroba lasu Kyasanur jest to choroba za-
Zapobieganie
kaźna wywoływana przez wirusa z rodziny
Odpowiednio noszona odzież, chroniąca
Flaviviridae, rodzaju Flavivirus, po raz pierw-
przed ukąszeniem kleszczy, stosowanie re-
szy wyizolowanego od chorej małpy z lasu
pelentów [10].
Kyasanur (stąd nazwa). Rezerwuarem wirusów są drobne gryzonie i małpy, natomiast
wektorem kleszcz z rodzaju Haemaphysa-
PRZENOSZONE PRZEZ WEKTORY
lis. Możliwe jest też zakażenie na drodze kon-
ZAKAŻENIA, DROGĄ KROPELKOWĄ
taktu bezpośredniego z chorymi lub padłymi
LUB PRZEZ KONTAKT BEZPOŚREDNI
małpami, ich mięsem i płynami ustrojowymi.
Z MATERIAŁEM ZAKAŹNYM
Przypadki choroby u ludzi notowane są lo-
Krymsko-kongijska gorączka
kalnie w stanie Karnataka w Indiach. Zacho-
krwotoczna
rowalność na chorobę lasu Kyasanur ocenia
się na 400–500 osób rocznie. Śmiertelność
krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej
wynosi 3–5%.
należącego do rodziny Bunyaviridae, rodzaju
Nairovirus, którego rezerwuarem, jak i wek-
Obraz kliniczny
torem są kleszcze Hyalomma pasożytujące
Okres wylęgania wynosi 3–8 dni. Choroba
na ptakach. Kleszcze, żywiąc się krwią zaka-
rozpoczyna się wysoką gorączką, bólami
żonych ptaków, przenoszą chorobę m.in. na
głowy, bólami mięśni, kaszlem. Towarzyszyć
człowieka. Kolejną drogą przenoszenia zaka-
mogą prowadzące do odwodnienia zaburze-
żenia jest droga kropelkowa lub kontakt bez-
nia żołądkowo-jelitowe oraz objawy skazy
pośredni z materiałem zakaźnym (chore lub
krwotocznej, zwykle o niewielkim nasileniu.
padłe zwierzęta hodowlane, ich mięso i pły-
Charakterystyczne jest znaczne obniżenie
ny ustrojowe). Krymsko-kongijska gorączka
ciśnienia tętniczego, w badaniach laborato-
krwotoczna występuje w Afryce Centralnej
ryjnych spadek poziomu płytek krwi, stężenia
i Północno-Wschodniej, Azji Centralnej oraz
erytrocytów i leukocytów. Po 1–2 tygodniach
Europie Wschodniej.
Leczenie wirusowych
gorączek krwotocznych
jest przede wszystkim
objawowe
od wystąpienia pierwszych objawów część pacjentów wraca do zdrowia bez powikłań (prze-
Obraz kliniczny
bieg jednofazowy). W większości przypadków
Okres wylęgania wynosi 4–12 dni w przypadku
choroba ma jednak przebieg dwufazowy: na
ukąszenia przez zakażonego kleszcza i 2–7 dni
początku trzeciego tygodnia od zachorowania
przy bezpośrednim kontakcie z materiałem
ponownie pojawiają się wysoka gorączka oraz
zakaźnym. Jest chorobą o ciężkim przebiegu.
objawy zapalenia mózgu.
Rozpoczyna się szybko narastającą gorączką z dreszczami, bólami mięśniowymi oraz
Rozpoznanie
bólami głowy. Silnie wyrażone są objawy ze
Rozpoznanie polega na wyizolowaniu wirusa
strony przewodu pokarmowego z żółtaczką,
z krwi chorego i/lub wykrycie swoistych prze-
odwodnieniem i znaczącym spadkiem masy
ciwciał metodami serologicznymi (ELISA).
ciała. W badaniach laboratoryjnych charak-
213
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
terystyczne są nasilona trombocytopenia, leu-
realizowane tylko według wskazań protokołu
kopenia oraz wysokie wskaźniki transaminaz,
w zakresie badań nad nowymi lekami (IND,
świadczące o ciężkim uszkodzeniu wątroby.
Investigetional New Drug), zatwierdzonego
Spośród arbowirusowych gorączek krwotocz-
przez FDA [11, 12].
nych jest chorobą o najwyższym odsetku zakażeń przebiegających z nasilonymi objawami
Gorączka doliny Riftu
skazy krwotocznej (rozległe wybroczyny, ma-
sywne krwawienia z nosa). Okresowo obser-
gorączki doliny Riftu z rodziny Bunyaviridae,
wuje się także objawy ze strony ośrodkowego
rodzaju Phlebovirus, którego rezerwuarem są
układu nerwowego, które pogarszają roko-
owce i bydło (zakażenia głównie u hodowców,
wanie. Śmiertelność jest wysoka, na poziomie
weterynarzy i osób zajmujących się obróbką
15–40%.
mięsa zwierząt rzeźnych), natomiast wektorem komary z rodzaju Aedes (głównie A. ve-
Rozpoznanie
xans). Kolejną drogą przenoszenia zakażenia
Wyizolowanie wirusa z materiału biologiczne-
jest kontakt bezpośredni z materiałem zakaź-
go i/lub wykrycie wysokiego miana swoistych
nym (chore zwierzęta, ich mięso oraz odpady
przeciwciał.
hodowlane). Możliwe jest również zakażenie
drogą kropelkową (zakażenia laboratoryjne).
Leczenie
Leczenie
przeciwwirusowe
jest ograniczone do
stosowania rybawiryny
w gorączce krwotocznej
z zespołem nerkowym,
w gorączce Lassa oraz
w gorączce krymsko-kongijskiej
Gorączka doliny Riftu występuje na całym
Leczenie jest objawowe. Opiera się na zapo-
obszarze Afryki Subsaharyjskiej, szczególnie
bieganiu rozwijaniu się skazy krwotocznej,
w okresie pory deszczowej. W 2000 roku
wyrównywaniu niedoborów wodno-elektro-
patogen wywołujący chorobę przedostał się
litowych oraz walce ze wstrząsem. W przypad-
z rejonu endemicznego w Afryce do Jemenu
ku krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej
i Arabii Saudyjskiej, gdzie był przyczyną epi-
podejmuje się próby leczenia przeciwwiruso-
demii zachorowań o ciężkim przebiegu.
wego oparte na dożylnym podawaniu rybawiryny (cykl 10-dniowy: dawka początkowa
Obraz kliniczny
30 mg/kg m.c., dalej 16 mg/kg m.c. co 6 godzin
Okres wylęgania wynosi 3–7 dni. Początek
przez 4 dni, następnie 8 mg/kg m.c. co 8 godzin
choroby to trwająca 3–5 dni gorączka o ską-
przez 6 dni).
poobjawowym przebiegu (dołączają się bóle
mięśniowe i ogólne osłabienie). W ciężkich
Zapobieganie
przypadkach choroba ma przebieg dwufazo-
Odpowiednio noszona, chroniąca przed uką-
wy, podobny do gorączki denga, z towarzy-
szeniem kleszczy odzież oraz stosowanie re-
szącą skazą krwotoczną (< 5% zachorowań),
pelentów. Należy pamiętać o przestrzeganiu
krwawieniami o różnym umiejscowieniu,
reżimu sanitarnego podczas pracy ze zwierzę-
żółtaczką, uszkodzeniem narządu wzroku,
tami hodowlanymi oraz ich mięsem, a w przy-
związanym z zapaleniem i wybroczynami
padku personelu medycznego także podczas
do siatkówki (trwała utrata wzroku dotyczy
opieki nad pacjentami z objawami choroby
1–10% chorych z powikłaniami okulistyczny-
gorączkowej, przebiegającej ze skazą krwo-
mi). Śmiertelność z powodu gorączki doliny
toczną o nieustalonej etiologii. W przypadku
Riftu wynosi około 1%.
ekspozycji na wirus krymsko-kongijskiej go-
214
rączki krwotocznej zalecana jest poekspozy-
Rozpoznanie
cyjna chemioprofilaktyka za pomocą rybawi-
U 10% chorych we wczesnym okresie choroby
ryny przyjmowanej doustnie w dawce 500 mg
można wykryć miana swoistych przeciwciał
co 6 godzin przez 7 dni. Podanie leku może być
w klasie IgM.
jącego wydaliny gryzoni; alternatywną drogą
zakażenia jest kontakt z materiałem zakaźnym
przez błony śluzowe oraz uszkodzoną skórę;
chory człowiek nie stanowi zagrożenia dla
otoczenia [13].
Gorączka krwotoczna z zespołem
nerkowym
Rycina 4. Masywne krwawienia do jam ciała
w przebiegu gorączki doliny Riftu (sekcja płodu
przeżuwacza). Źródło: Callis J., Mahy B. Centers
for Disease Control and Prevention. Department of
Health and Human Services. Atlanta, USA 1982
Kosmopolityczna choroba wirusowa wywoływana przez hantawirusy, wśród których
zagrożenie dla człowieka stanowią serotypy
Hantaan (Azja), Dobrava (Bałkany), Puumala (Skandynawia) i Seoul (rozpowszechniony
Leczenie
na całym świecie). Rezerwuarem i źródłem
Leczenie jest objawowe.
zakażenia są gryzonie, które wydalają wirusy z moczem, kałem i śliną, a człowiek ulega
Zapobieganie
infekcji drogą kropelkową lub przez kontakt
Odpowiednio noszona odzież, chroniąca
bezpośredni z materiałem zakaźnym (przez
przed ukąszeniem komarów; stosowanie
błony śluzowe lub uszkodzoną skórę). Spo-
repelentów. Przypadki choroby obserwuje
radycznie do zachorowań dochodzi w wyniku
zwłaszcza wśród grup zwiększonego ryzyka
ugryzienia przez zakażonego gryzonia. Han-
(hodowcy zwierząt rzeźnych, pracownicy za-
tawirusowa gorączka krwotoczna z zespołem
trudnieni w przemyśle mięsnym), w związku
nerkowym charakteryzuje się wysoką zaraź-
z tym niezbędne jest przestrzeganie reżimu
liwością (w przypadku zakażenia wirusem
sanitarnego podczas kontaktu z bydłem rzeź-
Hantaan zachorowalność przekracza 75%).
Immunoprofilaktyka
(szczepienia ochronne)
ma zastosowanie
jedynie w przypadku
żółtej gorączki oraz
argentyńskiej gorączki
krwotocznej
nym [12].
Obraz kliniczny
Okres wylęgania wynosi 7–35 dni (śr. 2 tygo-
PRZENOSZONE DROGĄ KROPELKOWĄ
dnie). W Europie przeważają zachorowania
LUB PRZEZ KONTAKT BEZPOŚREDNI
o lekkim i średnio ciężkim przebiegu, w Azji
Z MATERIAŁEM ZAKAŹNYM
oraz w przypadku rozsianych ognisk epide-
Zakażenia hantawirusowe
micznych na świecie dominuje przebieg ciężki.
Gorączki krwotoczne wywoływane przez kil-
Początek choroby jest ostry, z szybko narasta-
kanaście serotypów hantawirusów, należących
jącą gorączką powyżej 40°C, której towarzyszą
do rodziny Bunyaviridae. W zależności od ob-
dreszcze, ogólne osłabienie, bóle głowy, bóle
razu i przebiegu klinicznego można wyróżnić
mięśni, nieżyt gardła, charakterystyczny ru-
dwa podstawowe zespoły chorobowe:
mień na twarzy, czasami zapalenie spojówek
—— gorączka krwotoczna z zespołem nerko-
i wysypka. W krótkim czasie powstają obrzęki,
wym;
—— hantawirusowy zespół płucny.
na spojówkach i w fałdach skórnych pojawiają
się wybroczyny. W badaniach laboratoryjnych
Zakażenia hantawirusowe charakteryzują
obserwuje się białkomocz, krwinkomocz prze-
się wspólnymi cechami: nie mają specyficzne-
chodzący w krwiomocz, leukopenię i trom-
go wektora odpowiedzialnego za przenosze-
bocytopenię. Po 3 dniach trwania choroby
nie zakażenia; rezerwuarem hantawirusów są
leukopenia przechodzi w leukocytozę, a na-
gryzonie. Rozprzestrzenianie zakażenia za-
stępnie hiperleukocytozę (odczyn białaczko-
chodzi na drodze inhalacji aerozolu zawiera-
wy). Znacząco wzrasta wartość hematokrytu
215
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
w związku z zagęszczeniem krwi. Po 6 dniach
Zapobieganie
rozpoczyna się druga faza choroby. Następuje
Unikanie kontaktu z gryzoniami i ich wyda-
znaczący spadek gorączki, któremu towarzy-
linami oraz z materiałem zakaźnym (izolacja
szą objawy zapaści naczyniowej (obniżenie
chorych, kwarantanna osób z kontaktu oraz
ciśnienia tętniczego, tachykardia, hipowole-
zabiegi sanitarne). W przypadku gorączki
mia), do wstrząsu włącznie. Jednocześnie na-
krwotocznej z zespołem nerkowym zalecana
silają się objawy uszkodzenia i niewydolności
jest poekspozycyjna chemioprofilaktyka za
nerek (białkomocz, krwiomocz, retencja reszt
pomocą rybawiryny przyjmowanej doustnie
azotowych, oliguria do bezmoczu włącznie).
w dawce 500 mg co 6 godzin przez 7 dni. Po-
Paradoksalnie, w miarę narastania objawów
danie leku może być realizowane tylko we-
niewydolności nerek normalizuje się ciśnie-
dług zaleceń protokołu w zakresie badań nad
nie tętnicze i ustępują objawy hipowolemii.
nowymi lekami (IND), zatwierdzonego przez
W tym okresie dochodzi również do wystąpie-
FDA [14].
nia objawów skazy krwotocznej, z krwotokami
o różnej lokalizacji, a w części przypadków do
Hantawirusowy zespół płucny
wystąpienia objawów obrzęku płuc. Rokowa-
Choroba wirusowa wywoływana przez han-
nie jest pomyślne w przypadku pojawienia się
tawirusy Nowego Świata, do których należą
diurezy, ustępowania objawów skazy krwo-
m.in. Sin Nombre (Stany Zjednoczone, Ka-
tocznej i zaburzeń wodno-elektrolitowych.
nada), Hu39694 i Lechiguanas (Argentyna),
Całkowity powrót do zdrowia i ustąpienie
Andes i Oran (Chile). Rezerwuarem i źródłem
odchyleń od normy w wynikach badań labo-
zakażenia są gryzonie, które wydalają wirusy
ratoryjnych może trwać kilka tygodni, a nawet
z moczem, kałem i śliną, a człowiek ulega in-
kilka miesięcy. Śmiertelność z powodu han-
fekcji drogą kropelkową lub przez kontakt bez-
tawirusowej gorączki krwotocznej z zespołem
pośredni z materiałem zakaźnym (przez bło-
nerkowym wynosi 5–15% w przypadku zaka-
ny śluzowe lub uszkodzoną skórę). Przypadki
żeń wirusami Hantaan i Dobrava oraz poniżej
hantawirusowego zespołu płucnego notowane
1% w zakażeniach wirusami Puumala i Seoul.
są na zachodniej półkuli w obu Amerykach.
Rozpoznanie
Obraz kliniczny
Rozpoznania dokonuje się na podstawie obra-
Okres wylęgania wynosi 1–6 tygodni. W począt-
zu klinicznego oraz wykrycia swoistych prze-
kowej fazie zakażenie przypomina gorączkę
ciwciał w testach serologicznych (ELISA).
krwotoczną z zespołem nerkowym, następnie
W przypadkach wątpliwych izolacja wirusa
dołączają się zmiany płucne, które stopnio-
z materiału biologicznego (PCR).
wo ulegają nasileniu i zaczynają dominować
w obrazie klinicznym. Choroba rozpoczyna się
216
Leczenie
objawami grypopodobnymi (gorączka, dresz-
Leczenie jest objawowe (wyrównywanie za-
cze, bóle głowy, bóle mięśni), utrzymującymi
burzeń wodno-elektrolitowych, monitoro-
się przez 3–5 dni. Po tym okresie dołączają się
wanie diurezy, leczenie ewentualnych powi-
objawy ze strony układu oddechowego, takie
kłań). Leczenie przeciwwirusowe opiera się
jak spłycenie i skrócenie oddechu, duszność,
na dożylnym stosowaniu rybawiryny w cyklu
kaszel, a także objawy żołądkowo-jelitowe
7-dniowym: dawka początkowa 33 mg/kg m.c.,
(bóle brzucha, nudności i wymioty). W krótkim
dalej 16 mg/kg m.c. co 6 godzin przez 4 dni,
czasie dochodzi do zaostrzenia objawów odde-
następnie 8 mg/kg m.c. co 8 godzin przez 3 dni
chowych w przebiegu pęcherzykowego obrzęku
(lek należy podać do 6 dni od wystąpienia go-
płuc. Gwałtowne pogorszenie stanu chorego
rączki).
prowadzi do ostrej niewydolności krążeniowww.fmr.viamedica.pl
wo-oddechowej, wymagającej natychmiasto-
skażonego kurzu, pyłu), przez kontakt bez-
wego leczenia na oddziale intensywnej terapii
pośredni z materiałem zakaźnym (wnikanie
(rozwija się zespół ARDS, nasilają się objawy
wirusów przez błony śluzowe lub uszkodzoną
wstrząsu, mogące w konsekwencji doprowadzić
skórę) oraz przez spożycie zanieczyszczonej
do zgonu chorego; śmiertelność z powodu han-
wydalinami gryzoni żywności. W przypadku
tawirusowego zespołu płucnego kształtuje się
boliwijskiej gorączki krwotocznej zakażenie
na poziomie 50%).
może również przenosić się z człowieka na
człowieka przez krew, na drodze kontaktów
Rozpoznanie
seksualnych oraz przez kontakt z wydzielina-
Rozpoznania dokonuje się na podstawie ob-
mi i wydalinami osób zakażonych.
razu klinicznego, a także wykrycia swoistych
przeciwciał IgM i IgG w testach serologicz-
Obraz kliniczny
nych (ELISA); antygenów rekombinowanych
Okres wylęgania gorączek krwotocznych No-
(Western blot), przeciwciał przeciwko rekom-
wego Świata wynosi 7–14 dni. Są to zakaże-
binowanym białkom i peptydom hantawiruso-
nia o ciężkim przebiegu klinicznym. Choroba
wym (rapid immunoblot strip assay).
rozpoczyna się od nagłego wzrostu gorączki,
której towarzyszą objawy ogólne (bóle mię-
Leczenie
śniowe, ogólne osłabienie, bóle i zawroty gło-
Terapia polega na wczesnym wdrożeniu lecze-
wy, nudności i wymioty), a także zaburzenia
nia ARDS i postępowania przeciwwstrząso-
neurologiczne (drżenie zamiarowe, dysartria,
wego, wspomaganiu wentylacji płuc, stałym
podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych,
monitoringu ciśnienia tętniczego, wysycenia
w ciężkich przypadkach drgawki i śpiączka).
krwi tlenem, równowagi wodno-elektrolito-
Objawy nasilonej skazy krwotocznej pojawiają
wej i kwasowo-zasadowej.
się już po kilku dniach trwania choroby (wybroczyny na przedramionach i podudziach,
Zapobieganie
krwawienia z dziąseł). Rozległe krwotoki czę-
Unikanie kontaktu z gryzoniami i ich wydali-
sto doprowadzają do spadku ciśnienia tętnicze-
nami oraz z materiałem zakaźnym [15].
go, a w konsekwencji do wstrząsu (takie przypadki cechuje wysoka śmiertelność sięgająca
Gorączki krwotoczne Nowego Świata
15–30%). U chorych z niewielkim nasileniem
Grupa wirusowych gorączek krwotocznych
objawów skazy krwotocznej oraz zaburzeń neu-
o podobnym obrazie klinicznym, występują-
rologicznych (70% wszystkich przypadków) po
cych endemicznie w Ameryce Południowej.
tygodniu następuje poprawa stanu ogólnego
Wywoływane są przez wirusy należące do ro-
i stopniowy powrót do zdrowia.
dziny Arenaviridae. Do gorączek krwotocznych Nowego Świata zalicza się argentyńską
Rozpoznanie
gorączkę krwotoczną (wirus Junin), boliwijską
gorączkę krwotoczną (wirus Machupo), brazy-
razu klinicznego, diagnostyki serologicznej,
lijską gorączkę krwotoczną (wirus Sabia) oraz
izolacji wirusa z materiału biologicznego.
wenezuelską gorączkę krwotoczną (wirus Guanarito). Rezerwuarem i źródłem zakażenia są
Leczenie
przewlekle zakażone pospolite gryzonie (my-
Leczenie jest objawowe.
szy rodzaju Callomys i Zygodontomys, szczury rodzaju Sigmodon), które wydalają wirusy
Zapobieganie
z moczem przez całe swoje życie. Do zakażenia
Unikanie kontaktu z gryzoniami i ich wyda-
ludzi dochodzi drogą kropelkową (wdychanie
linami oraz z materiałem zakaźnym. Na ryn-
217
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
ku południowoamerykańskim dostępna jest
skazy krwotocznej są zazwyczaj słabo nasilo-
szczepionka przeciwko argentyńskiej gorącz-
ne (krwawienie z dziąseł i błon śluzowych).
ce krwotocznej, która z powodzeniem została
Przy ciężkim przebiegu choroby dochodzi
zastosowana u ponad 150 000 pracowników
do spadku ciśnienia tętniczego, hipowole-
leśnych na terenach endemicznego występo-
mii i oligurii, zwykle bez uszkodzenia nerek.
wania choroby [16].
Mogą wystąpić objawy neurologiczne (utrata
słuchu pochodzenia ośrodkowego, drgawki,
Gorączka Lassa
stany naprzemiennego pobudzenia i senności
Gorączka Lassa jest to choroba zakaźna wywo-
oraz objawy mózgowe do śpiączki włącznie).
ływana przez wirus Lassa, należący do rodziny
Śmiertelność w ciężkich stanach wymagających
Arenaviridae, rodzaju Arenavirus. Rezerwu-
hospitalizacji sięga 20%. U około 25% chorych
arem i źródłem zakażenia są szczury rodzaju
następstwem przebycia zakażenia jest jedno-
Mastomys. Zakażenie może również przeno-
stronny lub dwustronny niedosłuch odbiorczy,
sić się z człowieka na człowieka. Do zakażenia
który może pozostać do końca życia. Zakażenie
ludzi dochodzi drogą kropelkową (inhalacja
gorączką Lassa stwarza zagrożenie dla kobiet
skażonego wirusem aerozolu), przez spożycie
ciężarnych i ich płodów (śmiertelność chorych
żywności zanieczyszczonej wydalinami gryzoni
kobiet ciężarnych w 3. trymestrze ciąży prze-
oraz przez bezpośredni kontakt z krwią, wy-
kracza 30%, a śmiertelność płodów i noworod-
dzielinami i wydalinami osób zakażonych (no-
ków chorych matek 85%). Objawy chorobowe
towane są również zakażenia drogą kontaktów
występujące u dzieci są zbliżone do objawów
seksualnych i przez karmienie piersią). Mimo
u dorosłych, z wyjątkiem charakterystycznego
ograniczonego rejonu występowania gorączki
swollen baby syndrome, manifestującego się
Lassa liczbę zakażeń szacuje się na 300–500 ty-
obrzękami, obecnością płynu w jamach ciała
sięcy rocznie (> 80% przypadków przebiega
i krwawieniami.
bez- lub skąpoobjawowo, 1–3% zakażeń koń-
218
czy się zgonem). Przypadki zachorowań są no-
Rozpoznanie
towane w Afryce Subsaharyjskiej, szczególnie
w zachodniej części kontynentu (Nigeria, Libe-
razu klinicznego, badań serologicznych (wy-
ria, Sierra Leone). Nazwa choroby pochodzi od
krycie przeciwciał klasy IgM i/lub IgG metodą
miasta Lassa w Nigerii, gdzie po raz pierwszy
ELISA), izolacji wirusa z materiału biologicz-
została rozpoznana.
nego pobranego od chorych (PCR).
Obraz kliniczny
Leczenie
Okres wylęgania wynosi 5–21 dni. Choroba
Leczenie jest objawowe. W ciężkich stanach
jest wysoce zaraźliwa, ale u ludności zamiesz-
wymagane jest wczesne wdrożenie intensyw-
kującej rejony endemiczne w większości ma
nej terapii z monitorowaniem i wspomaga-
przebieg stosunkowo łagodny. Początkowo wy-
niem czynności układu krążenia i oddechowe-
stępują objawy grypopodobne, po 3–6 dniach
go, wyrównywanie zaburzeń gospodarki wod-
stan chorego ulega pogorszeniu, narastają
no-elektrolitowej i białkowej. Wprowadzenie
gorączka, osłabienie, bóle głowy, stan zapalny
do leczenia rybawiryny znacząco zmniejszyło
górnych dróg oddechowych, wymioty i bie-
śmiertelność chorych na gorączkę Lassa (lek
gunka. W jamie ustnej i na ustach tworzą się
jest skuteczny tylko przy wczesnym włączeniu,
pęcherzyki, które po pęknięciu ulegają owrzo-
do 6 dnia od wystąpienia pierwszych objawów
dzeniu. Stwierdza się obrzęk tkanek miękkich
choroby, przeciwwskazany do stosowania
twarzoczaszki, zapalenie spojówek, wysypkę
podczas ciąży). Dawkowanie w cyklu 10-dnio-
plamisto-grudkową na całym ciele. Objawy
wym: dawka początkowa 30 mg/kg m.c., dalej
16 mg/kg m.c. co 6 godzin przez 4 dni, następnie 8 mg/kg m.c. co 8 godzin przez 6 dni.
Zapobieganie
Zapobieganie polega na ścisłej izolacji chorych, kwarantannie osób z kontaktu, zabiegach dezynfekcyjnych i zwalczaniu rezerwuaru
zakażenia (chorzy na gorączkę Lassa zakażają otoczenie). Zalecana jest poekspozycyjna
chemioprofilaktyka za pomocą rybawiryny
przyjmowanej doustnie w dawce 500 mg co
Rycina 5. Wysypka plamista w przebiegu
gorączki krwotocznej Marburg. Źródło: Conrad L.
Johannesburg. Republika Południowej Afryki 1975
6 godzin przez 7 dni. Podanie leku może być
realizowane tylko według zaleceń protokołu
w zakresie badań nad nowymi lekami (IND),
zatwierdzonego przez FDA [17].
Gorączka krwotoczna Marburg
Gorączka krwotoczna Marburg jest to szczególnie niebezpieczna wirusowa gorączka
krwotoczna występująca w Afryce Subsaharyjskiej, opisana po raz pierwszy w 1967 roku po
zawleczeniu do Niemiec i Jugosławii, z pierwotnym ogniskiem endemicznym w Ugandzie.
Czynnikiem etiologicznym jest wirus Marburg
należący do rodziny Filoviridae. Rezerwuar
oraz droga zakażenia nie są jednoznacznie
określone. Prawdopodobnie rezerwuarem
wirusów mogą być niektóre gatunki małp,
z których zakażenie przenosi się na człowieka
drogą kontaktu bezpośredniego, zdarzają się
Rycina 6. Wirus gorączki krwotocznej Marburg.
Źródło: Murphy F.A. Centers for Disease Control
też zakażenia laboratoryjne. Chory człowiek
staje się wtórnym źródłem rozprzestrzeniania
gorączki krwotocznej.
postępujący spadek masy ciała, skrajne wyObraz kliniczny
czerpanie, uszkodzenie wątroby z żółtaczką,
Okres wylęgania wynosi 5–10 dni (śr. 7 dni).
zapalenie trzustki, powikłania ze strony ukła-
Choroba rozpoczyna się nagle ogólnym osła-
du nerwowego (delirium, zaburzenia świado-
bieniem, bólami głowy, bólami mięśni i wy-
mości). Ostatecznie rozwija się niewydolność
soką gorączką z dreszczami. Po 5 dniach od
wielonarządowa prowadząca do wstrząsu
wystąpienia pierwszych objawów na tułowiu
z objawami skazy krwotocznej (wybroczyny
pojawia się plamisto-grudkowa wysypka,
na skórze i błonach śluzowych oraz masywne
a równolegle z nią objawy nieżytu górnych
krwotoki narządowe, głównie do przewodu
dróg oddechowych oraz zawroty głowy, nud-
pokarmowego i płuc). Śmiertelność jest wy-
ności, wymioty, bóle brzucha i uporczywe
soka, przekracza 50%. Ze względu na dużą
wodniste biegunki. Stan chorego gwałtow-
możliwość zarażania chory człowiek jest groź-
nie pogarsza się, obserwowany jest szybko
ny dla otoczenia.
219
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Rozpoznanie
Rozpoznania dokonuje się na podstawie obrazu klinicznego oraz metod serologicznych
(ELISA), izolacji wirusa z materiału biologicznego pobranego od chorych i/lub jego
hodowli na liniach tkankowych we wczesnym
okresie choroby oraz poszukiwania obecności
wirusa w materiale biologicznym w późniejszym okresie (po wyzdrowieniu lub sekcyjnie
w przypadku zgonu).
Leczenie
Leczenie jest objawowe (wyrównywanie za-
Rycina 7. Wirus gorączki krwotocznej Ebola.
Źródło: Murphy F.A. Centers for Disease Control
burzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
i białkowej, walka ze wstrząsem, leczenie
strzykawki, sprzęt medyczny wielorazowego
skazy krwotocznej, wspomaganie czynności
użytku) oraz drogą kropelkową jako zakaże-
układu krążenia i oddechowego).
nie szpitalne.
Zapobieganie
Obraz kliniczny
Zapobieganie polega na ścisłej izolacji cho-
Okres wylęgania wynosi 4–21 dni (śr. 7–14 dni).
rych, kwarantannie osób z kontaktu, zabie-
Przebieg kliniczny gorączki Ebola jest podob-
gach sanitarnych [18].
ny do gorączki Lassa: początek ostry, z szybkim narastaniem temperatury ciała powyżej
Gorączka krwotoczna Ebola
220
40°C, bólami głowy, bólami mięśni i stawów,
Gorączka krwotoczna Ebola jest to szczegól-
zapaleniem gardła, zapaleniem przełyku
nie niebezpieczna wirusowa gorączka krwo-
(owrzodzenia), do których (odmiennie niż
toczna występująca w Afryce Subsaharyjskiej
w przypadku gorączki Lassa) wcześnie dołą-
(pierwsze przypadki choroby raportowano
czają się objawy skazy krwotocznej (ok. 50%
w Sudanie i Zairze w dorzeczu rzeki Ebola).
chorych) z krwistymi wymiotami i krwawą
Potwierdzone przypadki pochodzą również
biegunką. U chorego bardzo szybko docho-
z Ugandy, Wybrzeża Kości Słoniowej, Gabo-
dzi do odwodnienia, zaburzeń gospodarki
nu i Liberii. Czynnikiem etiologicznym jest
elektrolitowej i białkowej, w konsekwencji
wirus Ebola, należący do rodziny Filoviridae,
do skrajnego wyczerpania i gwałtownej utraty
zidentyfikowany podczas pierwszej epidemii
masy ciała. W większości przypadków wystę-
choroby w 1976 roku. Znane są 4 podtypy wi-
puje wysypka plamisto-grudkowa oraz cechy
rusa: Ebola-Zaire, Ebola-Sudan, Ebola-Ivory
uszkodzenia wątroby z towarzyszącą żółtacz-
Coast oraz Ebola-Reston. Rezerwuar oraz dro-
ką. Pogorszenie stanu chorego związane jest
ga zakażenia nie są jednoznacznie określone.
z nasileniem skazy krwotocznej ze strony prze-
Prawdopodobnie rezerwuarem wirusów mogą
wodu pokarmowego (w 70% przypadków)
być niektóre gatunki małp, z których zakaże-
i śpiączką. Śmiertelność jest bardzo wysoka
nie przenosi się na człowieka, dając początek
(w 23 odnotowanych dotychczas ogniskach
ognisku endemicznemu choroby. Gorączka
endemicznych wynosiła 53–88%). Chory
Ebola szerzy się na drodze kontaktu bezpo-
człowiek bardzo zaraża swoje otoczenie. Nie
średniego z krwią, płynami ustrojowymi, wy-
jest jasne, dlaczego niektórzy chorzy ulegają
dzielinami i wydalinami chorego, kontaktu
samoistnemu powrotowi do zdrowia, podczas
ze skażonymi wirusem przedmiotami (igły,
gdy dla większości zachorowanie kończy się
zgonem. Wiadomo, że większość zmarłych
specyficzne przeciwciała w klasie IgM i IgG
badanych pośmiertnie nie zdążyła wytworzyć
lub poszukuje wirusa w materiale pobranym
znaczącej odpowiedzi immunologicznej. Ty-
ze zwłok.
powe powikłania po przebyciu zakażenia to
zapalenie wątroby, zapalenie jąder i naczy-
Leczenie
niówki oczu.
Leczenie jest objawowe (wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
Rozpoznanie
i białkowej, walka ze wstrząsem, leczenie
skazy krwotocznej, wspomaganie czynności
razu klinicznego oraz metod serologicznych
układu krążenia i oddechowego).
(ELISA), izolacji wirusa z materiału biologicznego pobranego od chorych i/lub jego
Zapobieganie
hodowli na liniach tkankowych we wcze-
Zapobieganie polega na ścisłej izolacji cho-
snym okresie choroby. U chorych badanych
rych, kwarantannie osób z kontaktu, zabie-
w późniejszym okresie choroby oznacza się
gach sanitarnych [19, 20].
PIŚMIENNICTWO
1. Peters C.J., Zaki S.R. Overview of Viral Hemorrha-
11. Jaureguiberry S., Tattevin P., Tarantola A. i wsp.
gic Fevers. W: Guerrant R.L., Walker D.H., Weller
Imported Crimean-Congo hemorrhagic fever.
P.F. (red.). Tropical Infectious Diseases. Princi-
J. Clin. Microbiol. 2005; 43: 4905–4907.
ples, Pathogens, & Practice. Wyd. 2. Churchill
12. Watts D.M., Flick R., Peters C.J., Shope R.E. Bu-
Livingstone Elsevier, Philadelphia 2006; 726–733.
nyaviral Fevers: Rift Valley Fever and Crimean-
2. Solomon T., Thomson G. Viral Haemorrhagic Fe-
Congo Hemorrhagic Fever. W: Guerrant R.L.,
vers. W: Cook G.C., Zumla A.I. (red.). Manson’s
Walker D.H., Weller P.F. (red.). Tropical Infectious
Tropical Diseases. Wyd. 22. Saunders Elsevier,
Diseases. Principles, Pathogens, & Practice. Wyd.
London 2009; 763–782.
2. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia
3. Eddleston M., Davidson R., Wilkinson R., Pierini
2006; 756–760.
S. Oxford Handbook of Tropical Medicine. Wyd. 2.
13. Peters J.C., Mills J.N., Spiropoulou C., Zaki S.R.,
Oxford University Press, New York 2005; 234–245.
Rollin P.E. Hantavirus Infections. W: Guerrant R.L.,
4. Kwan-Gett T.S., Kemp C., Kovarik C. Infectious
Walker D.H., Weller P.F. (red.). Tropical Infectious
and Tropical Diseases. Mosby Elsevier, St. Louis
Diseases. Principles, Pathogens, & Practice. Wyd.
2006; 262–275.
2. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia
5. Joniec J., Kołodziej M., Bartoszcze M., Kocik J.,
2006; 762–776.
Knap J. Research on prevention and treatment
14. Mandell G.L., Bennett S.E., Dolin R. (red.). Spec-
of hemorrhagic fevers. Ann. Agric. Environ. Med.
trum of hantavirus infection: hemorrhagic fever
2012; 19: 165–171.
with renal syndrome and hantavirus pulmonary
6. Meltzer E. Arboviruses and viral hemorrhagic
fevers (VHF). Infect. Dis. Clin. North. Am. 2012;
26: 479–496.
7. Wilder-Smith A. Viral Hemorrhagic Fevers. W:
Schwartz E. (red.). Tropical Diseases in Travelers.
Wiley-Blackwell, Oxford 2009; 243–253.
8. Nimmannitya S. Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. W: Cook G.C., Zumla A.I. (red.).
Manson’s Tropical Diseases. Wyd. 22. Saunders
Elsevier, London 2009; 753–760.
9. Nelson K.E. Emerging Vector-Borne Infections. W:
syndrome. Ann. Rev. Med. 1999; 50: 531–45.
15. Macneil A., Nichol S.T., Spiropoulou C.F. Hantavirus pulmonary syndrome. Virus Res. 2011; 162:
138–147.
16. Korzeniewski K. Medycyna w podróży. e-PAGINA.
Warszawa 2012; 119–139.
17. Isaacson M. Viral hemorrhagic fever hazards for travelers in Africa. Clin. Infect. Dis. 2001; 33: 1707–1712.
18. Pittalis S., Fusco F.M., Lanini S. i wsp. Case
definition for Ebola and Marburg haemorrhagic
fevers: a complex challenge for epidemiologists
Nelson K.E., Williams C.M. Infectious Disease Ep-
and clinicians. New Microbiol. 2009; 32: 359–367.
idemiology: Theory and Practice. Wyd. 2. Jones
19. Feldmann H., Geisbert T.W. Ebola haemorrhagic
and Bartlett Publishers. Sudbury, Massachusetts
2007; 1023–1057.
10. Solomon T., Mallewa M.J. Dengue and other emerging flaviviruses. J. Infect. 2001; 42: 104–115.
fever. Lancet 2011; 377: 849–862.
20. Macneil A., Rollin P.E. Ebola and Marburg hemorrhagic fevers: neglected tropical diseases? PLoS
Negl. Trop. Dis. 2012; 6: e1546.
221

Wirusowe gorączki krwotoczne

Transkrypt

Podobne dokumenty