Zgłoszenie szkody kradzieżowej

Zg³oszenie szkody kradzie¿owej
w pojeŸdzie
UNIQA
Towarzystwo Ubezpieczeñ Spó³ka Akcyjna
90-520 £ódŸ, ul. Gdañska 132
tel. (42) 63 44 700, fax (42) 63 77 430
S¹d Rejonowy dla £odzi-Œródmieœcia w £odzi
KRS 0000001201
Data zdarzenia
Godzina
dzieñ, miesi¹c, rok
Nr szkody
Nr ewid.
-
/ A /
/
/
-
/
/
/
/
Zg³oszenie
szkody
kradzie¿owej
AC
Kraj
MiejscowoϾ
Ulica
Zg³aszaj¹cy szkodê
Zg³aszaj¹cy szkodê (Imiê, nazwisko, kim jest dla poszkodowanego)
W³aœciciele pojazdu (I imiê, II imiê, nazwisko, lub nazwa firmy)
Dok³adny adres (z kodem pocztowym)
PESEL / REGON
Adres do korespondencji
0
0
0
Telefon domowy
Telefon do pracy
Telefon komórkowy
e-mail
U¿ytkownik (leasingobiorca) pojazdu (I imiê, II imiê, nazwisko, lub nazwa firmy)
Dok³adny adres (z kodem pocztowym)
PESEL / REGON
Adres do korespondencji
0
0
0
Telefon domowy
Telefon do pracy
Telefon komórkowy
e-mail
U¿ytkownik pojazdu w chwili szkody (I imiê, II imiê, nazwisko)
Dok³adny adres (z kodem pocztowym)
Adres do korespondencji
0
0
0
Telefon domowy
Telefon do pracy
Telefon komórkowy
wtórnik
orygina³
wa¿ne do
Kat.
Prawo jazdy nr
wystawione w dniu
Œwiadectwo kwalifikacji nr
e-mail
dzieñ, miesi¹c, rok
dzieñ, miesi¹c, rok
wa¿ne do
dzieñ, miesi¹c, rok
Podstawa dysponowania pojazdem:
Zatrudniony kierowca:
tak
nie
umowa najmu:
tak
nie
umowa u¿yczenia: tak
nie
umowa leasingu:
tak
nie
inna (jaka?):
Polisa OC seria
Polisa AC seria
nr
nr
Rodzaj pojazdu
zawarta w (zak³ad ubezpieczeñ)
wa¿na do
zawarta w (zak³ad ubezpieczeñ)
wa¿na do
Marka model
Nr nadwozia
Rok produkcji
Numer silnika
Badanie techniczne wa¿ne do
Rodzaj paliwa
UNIQA wz. S019
Pojazd nie posiada³*
dzieñ, miesi¹c, rok
Numer rejestracyjny
Kraj rejestracji
Przebieg
Dowód rejestracyjny orygina³* wtórnik* nr
dzieñ, miesi¹c, rok
Data
Miejsce zakupu pojazdu
Powiadomiono Policjê w dniu
dzieñ, miesi¹c, rok
dzieñ, miesi¹c, rok
posiada³*
godzina
która jednostka
wczeœniejsze uszkodzenia (jakie, czy zosta³y naprawione, przez kogo, z jakiego ubezpieczenia?)
dzieñ, miesi¹c, rok
Pytania szczegó³owe
1. Czy samochód jest kupiony w kredycie?tak
nie
Jeœli tak, kto jest w³aœcicielem pojazdu
2. Gdzie i kiedy pojazd by³ ostatni raz w serwisie (rachunek)
3. Kiedy, przez kogo i za jak¹ cenê kupiono pojazd (umowa)
tak
3a. Czy w chwili kupna samochód by³ uszkodzony?
nie
Co by³o uszkodzone?
W jaki sposób i gdzie usuniêto uszkodzenia?
4. Ile kluczy do pojazdu przekazano przy zakupie pojazdu (szt.)
4a. Ile kluczy by³o oryginalnych, a ile dorabianych?
5. Czy do pojazdu by³y dorabiane klucze? tak
oryginalne* sztuk
nie
dorobione* sztuk
Jeœli tak, to:
Przez kogo:
Z jakiego powodu:
W jakiej firmie:
6. Czy inna osoba mog³a sfa³szowaæ lub dorobiæ klucze? tak
nie
7. Czy kiedykolwiek zosta³ zgubiony klucz (klucze) pojazdu? tak
Jeœli tak, dlaczego?
nie
Jeœli tak, proszê podaæ okolicznoœci:
8. Gdzie obecnie znajduj¹ siê klucze pojazdu?
9. Gdzie znajdowa³y siê poszczególne klucze pojazdu w momencie kradzie¿y?
10. Czy w samochodzie znajdowa³y siê piloty (sterowniki) do auta, inne zabezpieczenia?
tak
nie
11. Czy posiada Pan/Pani ksi¹¿kê serwisow¹ pojazdu?
tak
nie
12. Czy pojazd posiada³ alarm (nale¿y przedstawiæ rachunek nabycia i monta¿u)?
tak
nie
13. Czy pojazd posiada³ inne zabezpieczenia antykradzie¿owe (nale¿y przedstawiæ rachunek nabycia i monta¿u)? tak
nie
Jeœli tak, jaki (rachunek), jak siê aktywowa³?
Jeœli tak, jakie (rachunki)
tak
14. Czy pojazd by³ zabezpieczony zgodnie z instrukcjami?
Jeœli nie, dlaczego, okolicznoœci
15. Data, godzina i miejsce kradzie¿y (dok³adny opis):
godzina
dzieñ, miesi¹c, rok
16. Kto zostawi³ pojazd w miejscu kradzie¿y, kto tej osobie towarzyszy³?
17. Dlaczego wybrano to miejsce pozostawienia pojazdu?
18. Gdzie podczas kradzie¿y znajdowa³a siê osoba, która zostawi³a pojazd?
19. Kto zauwa¿y³ kradzie¿?
20. Kto zawiadomi³ policjê?
Jak¹ jednostkê powiadomiono (adres, nazwa jednostki)?
Czy otrzyma³ Pan/Pani dokument potwierdzaj¹cy zg³oszenie?
tak
nie
21. Czy w skradzionym pojeŸdzie znajdowa³ siê?
- ³adunek
tak
nie
jaki?
- rzeczy osobiste
tak
nie
jakie?
- dokumenty
tak
nie
jakie?
tak
nie
24. Czy zamierza³/a Pan/Pani sprzedaæ pojazd lub wypowiedzieæ umowê leasingu?
tak
nie
25. Czy jest Pan/Pani zdecydowany/a nabyæ nowy pojazd?
tak
nie
22. Czy ³adunek lub rzeczy osobiste by³y ubezpieczone od ryzyka kradzie¿y?
- jaka jest wartoœæ ³adunku lub rzeczy osobistych?
z³
- w jakim zak³adzie ubezpieczeñ wykupiono polisê?
23. Jaka jest ca³kowita wartoœæ poniesionych strat?
*
w³aœciwe zakreœliæ
nie
tak
26. Czy Pana/Pani krewnym, znajomym skradziono jakikolwiek pojazd?
nie
27. Kiedy i gdzie pojazd ostatni raz by³ za granic¹?
Dotyczy kradzie¿y za granic¹ - pytania dodatkowe
28. Jaka s³u¿ba zosta³a powiadomiona o szkodzie?
Policja
Stra¿ Miejska
Stra¿ Graniczna
Inne s³u¿by mundurowe
29. W jaki sposób dotar³ Pan/Pani na Policjê?
30. Jak porozumia³/a siê Pan/Pani z urzêdnikiem (w przypadku poza obszarem polsko jêzycznym)?
Czy móg³ Pan/Pani sama napisaæ doniesienie?
tak
nie
Czy zosta³o ono przyjête przez urzêdnika?
tak
nie
Czy mo¿e Pan/Pani ustaliæ, czy wasze doniesienie zosta³o sprawdzone przez Policjê? tak
nie
Jeœli tak, to w jakiej formie mia³o to miejsce?
31. Czy otrzyma³ Pan/Pani z urzêdu potwierdzenie zawiadomienia o szkodzie?
Czy musia³a Pan/Pani ¿¹daæ tego potwierdzenia?
tak
nie
tak
nie
Kierowca i cz³onkowie podró¿y (pasa¿erowie: nazwiska, adresy, telefony):
tak
Czy zarezerwowano pokój?
nie
Jeœli tak, w jakim hotelu?
Czas pobytu w miejscu kradzie¿y (Pensjonat, kemping, rachunki, pokwitowania), ewentualne lokalne jazdy z miejsca kradzie¿y, itp:
32. Jak¹ tras¹ jecha³/a Pan/Pani z miejsca zamieszkania do miejsca kradzie¿y?
33. Kto poza pasa¿erami wiedzia³ o podró¿y?
34. Czy istnia³a mo¿liwoœæ odstawienia pojazdu do gara¿u lub na parking strze¿ony?
tak
nie
35. Kto zdecydowa³ o miejscu pozostawienia pojazdu?
36. Czy po z³o¿eniu zawiadomienia opuœci³/a Pan/Pani zaraz kraj?
Przez które przejœcie graniczne (jaka trasa)?
37. Czy przypuszcza Pan/Pani kto móg³ dokonaæ kradzie¿y?
tak
nie
Prosimy o przes³anie wszystkich kluczy i pilotów do zabezpieczenia od pojazdu, tak¿e dorabianych, z zaznaczeniem, który z nich by³ u¿ywany ci¹gle przez Pana/Pani¹,
i które zosta³y przekazane innym osobom.
(Prosimy o trwa³e przymocowanie kluczy)
Który klucz by³ w ci¹g³ym u¿yciu?
A
B
C
D
E
Który klucz jest dorabiany?
A
B
C
D
E
Który klucz by³ przekazany osobie trzeciej?
A
B
C
D
E
Komu?
*
w³aœciwe zakreœliæ
Oœwiadczenie w³aœciciela/i uszkodzonego pojazdu
1. Oœwiadczam, ¿e z tytu³u szkody zaistnia³ej w dniu
nr rejestracyjny
, w której uczestniczy³ mój pojazd marki
dzieñ, miesi¹c, rok
nie otrzyma³em/am odszkodowania od sprawcy i z innego zak³adu ubezpieczeñ, i nie bêdê czyni³
starañ aby takie odszkodowanie otrzymaæ (za wyj¹tkiem roszczeñ niezaspokojonych przez UNIQA TU S.A.)
2. Oœwiadczam, ¿e pojazd mój zosta³ u¿yty w dniu zdarzenia za moj¹ zgod¹ i wiedz¹*
3. Oœwiadczam, i¿ jestem*
nie jestem*
4. Oœwiadczam, i¿ pojazd mój jest*
p³atnikiem podatku VAT. Oœwiadczam, i¿ mogê*
nie jest*
5. Oœwiadczam, i¿ pojazd mój znajduje siê*
bez mojej zgody i wiedzy*
nie mogê*
odliczyæ VAT.
wykorzystywany w zwi¹zku z prowadzon¹ dzia³alnoœci¹ gospodarcz¹.
nie znajduje siê*
w ewidencji œrodków trwa³ych firmy.
6. Przyznane odszkodowanie proszê:
a*: - przelaæ na konto w banku
nr konta
b*: - wyp³aciæ gotówk¹ w kasie Przedstawicielstwa UNIQA TU S.A.
c*: - przes³aæ przekazem pocztowym na adres
7. Oœwiadczam, ¿e jestem pierwszym w³aœcicielem uszkodzonego pojazdu tak
nie
8. Oœwiadczam, ¿e pojazd jest wykorzystywany dla:
potrzeb w³asnych: tak
nie
do celów s³u¿bowych: tak
nie
do celów zarobkowych: tak
nie
9. Oœwiadczam, ¿e pojazd:
jest*
nie jest*
przedmiotem zastawu
Na pojeŸdzie istniej¹*
nie istniej¹*
Na pojeŸdzie jest*
nie jest*
ustanowiona cesja
ograniczenia w obrocie (jakie?):
10. W zwi¹zku z likwidacj¹ powy¿szej szkody, zobowi¹zuje siê do zwrotu odszkodowania w terminie 7 dni od wezwania przez UNIQA TU
S.A. - je¿eli zostan¹ ujawnione inne okolicznoœci ni¿ te, które stanowi³y podstawê do ustalenia odpowiedzialnoœci UNIQA TU S.A. lub
ustalenia wysokoœci odszkodowania.
Oœwiadczam, ¿e informacje zawarte na poprzednich stronach s¹ zgodne z prawd¹ i najlepsz¹ wiedz¹.
Do druku zg³oszenia szkody do³¹czam nastêpuj¹ce dokumenty:
Oœwiadczam, ¿e wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych a tak¿e ¿e zosta³em poinformowany przez UNIQA Towarzystwo
Ubezpieczeñ S.A., z siedzib¹ w £odzi, ul. Gdañska 132, zarejestrowane w S¹dzie Rejonowym dla £odzi-Œródmieœcia w £odzi, XX Wydzia³ KRS pod
numerem 1201, i¿ moje dane osobowe s¹ zbierane w celu wykonania umowy ubezpieczenia, ¿e mog¹ byæ przekazane odbiorcom wskazanym
w ustawie z dnia 22.05.2003 r. o dzia³alnoœci ubezpieczeniowej, o prawie wgl¹du do swoich danych oraz o mo¿liwoœci ich poprawiania a tak¿e
o dobrowolnoœci podania danych.
Uwaga:
brak odpowiedzi na pytania zawarte w niniejszym druku zg³oszenia szkody (a tak¿e podanie niepe³nych lub niew³aœciwych danych), mo¿e
spowodowaæ niezale¿ne od UNIQA TU S.A. przed³u¿enie procesu likwidacji szkody.
Potwierdzam zgodnoϾ podpisu
miejscowoœæ, data i podpis w³aœciciela pojazdu
data, pieczêæ i podpis potwierdzaj¹cego
*
w³aœciwe zakreœliæ
nazwa i nr dowodu to¿samoœci