A N K I E T A I. Informacja o wyrobach zawierających azbest i
Transkrypt
A N K I E T A I. Informacja o wyrobach zawierających azbest i
Zgodnie z zapisami art. 162 ustawy Prawo Ochrony Środowiska osoby fizyczne nie będące przedsiębiorcą mają obowiązek przedkładać burmistrzowi informację o rodzaju i ilości występowania substancji zawierającej azbest , stwarzającej zagrożenie dla środowiska AN K I E TA I. Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystywania 1. Imię i nazwisko , adres nieruchomości , nr ew. działki , …....................... …................................................................ …......................................................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................................................... tel. kontaktowy : …........................................................ 2. Rodzaj wyrobu : a) płyty dachowe azbestowo-cementowe płaskie – powierzchnia ok. …................... m 2 b) płyty dachowe azbestowo-cementowe faliste – powierzchnia ok. …....................m 2 c) płyty elewacyjne – powierzchnia ok. …...................m2 d) rury – sztuki …..................... e) inne materiały zawierające azbest – masa ok. …...................kg □ budynek mieszkalny □ TAK , □ NIE 3. Rodzaj budynku ( jeśli dotyczy)* : , □ budynek gospodarczy , □ inny 4. Czy wyrób jest użytkowany* : 5. Ocena stanu technicznego wg stopnia pilności ….......................................................................................................... (wpisać stopień : I – wymaga natychmiastowego usunięcia , II- posiada małe uszkodzenia , III – nie stwarza zagrożenia ) 6. Planowany termin usunięcia i przygotowania do wywozu w/w materiałów (miesiąc , rok):......................................... 7. Wyrażam zgodę na gromadzenie i wykorzystywanie powyższych danych przez Urząd Miasta i Gminy w Koniecpolu , dla potrzeb związanych z inwentaryzacją wyrobów zawierających azbest . …..................................................... (czytelny podpis) II. Deklaracja udziału w programie usuwania azbestu Ja niżej podpisany/podpisana , jako właściciel w/w nieruchomości na której zlokalizowane są wyroby zawierające azbest wyrażam chęć udziału w programie usuwania azbestu w roku 2016 w zakresie *: □ odbioru , transportu i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest , □ demontażu , odbioru , transportu i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest ; …..................................................... (czytelny podpis) Deklarując udział w programie usuwania azbestu w roku 2016 należy do ankiety dołączyć dokumentację fotograficzną (co najmniej 2 zdjęcia - zdjęcie całego budynku i zbliżenie wyrobu zawierającego azbest ) . Pouczenie : • Ankietę należy złożyć w Urzędzie Miasta i Gminy w Koniecpolu w pok. nr 21 (parter) w terminie do 30 września br. , • Wypełnienie i złożenie ankiety jest warunkiem uzyskania wsparcia finansowego na unieszkodliwienie odpadów ; * zaznaczyć właściwy kwadrat Więcej informacji można uzyskać pod numerem tel. 34 3551 882 wew. 116 w Urzędzie Miasta i Gminy Koniecpol .