Pobierz - Sysmex

rev.1 2015-05-08
Program kontroli XbarM
Analizatory Sysmex serii X oraz XN posiadają szereg opcji kontroli jakości, dających podstawę do
wiarygodnych i dokładnych wyników. Poza specjalnie zaprojektowanymi materiałami kontrolnymi (e-Check
(XS), e-Check (XE) lub XN Check) oraz dostępem do międzynarodowego systemu kontroli jakości IQAS
online, analizatory dają możliwość dodatkowego zapewnienia jakości, które nie angażuje dodatkowych
środków, tj. program kontroli XbarM.
Co to jest XbarM i jak działa?
Program kontroli XbarM (nazywany czasem „ruchomymi obliczeniami”) opiera się na wyliczaniu ruchomych
średnich ważonych dla wszystkich parametrów, obliczonych przy użyciu bardzo złożonego algorytmu,
opracowanego na podstawie algorytmu Bulla (który jest ograniczony jedynie do wybranych parametrów
morfologii krwi).
W przeciwieństwie do tradycyjnych systemów kontroli jakości, które używają stabilizowanych próbek krwi,
program XbarM wykorzystuje próbki krwi rutynowo oznaczane na danym analizatorze. Każdy wynik
oznaczenia próbki krwi w sposób niebezpośredni i automatyczny jest wykorzystywany do obliczenia tych
średnich. Indywidualne wyniki o zbliżonych wartościach są grupowane w sposób ciągły, a średnia jest
wyliczana dla każdego parametru z każdej grupy. Powoduje to zmienianie się wartości średniej w czasie
w określonym zakresie tolerancji, gdyż każda grupa pomiarów składa się z innych wyników.
Średnie obliczane są przez algorytm. Decydującą rolę odgrywa zarówno zmierzona wartość bezwzględna jak
i różnica pomiędzy obliczonymi uprzednio wartościami względnymi. Nowo obliczona średnia jest
automatycznie uwzględniana w kontroli XbarM analizatora, jako kolejny punkt na wykresie dla każdego
parametru (patrz Ryc. 1).
Ryc. 1 Wygląd kontroli XbarM w analizatorze XE-2100
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
1
rev.1 2015-05-08
Aby wyświetlić wykres, należy otworzyć plik kontroli (QC) i wybrać zakładkę [XbarM]. Okienko wyboru [Order]
umożliwia wybranie interesującej nas grupy wyników.
Użytkownik ma możliwość dostosowania wybranych ustawień kontroli, zgodnie z własnymi wymaganiami:
• wielkość grup (w zależności od liczby oznaczanych próbek),
• zakresów (w zależności od rozpatrywanych parametrów),
• wartości docelowych (w zależności od populacji pacjentów).
Jakie są zalety kontroli XbarM? Dlaczego warto korzystać z tej dodatkowej opcji kontroli?
Program kontroli XbarM wykorzystuje rutynowo oznaczane próbki pacjentów. Zawierają one świeże,
nieutrwalone, niezmienione komórki. Taki materiał znakomicie nadaje się np. do monitorowania procedur lizy
komórek, przeprowadzanych przez aparat, co może być sprawdzone jedynie w ograniczonym stopniu na
materiale kontrolnym, zawierającym stabilizowane komórki.
Kontrola XbarM umożliwia optymalny sposób sprawowania kontroli nad działaniem odczynników (np. przed
i po wymianie) oraz działania samego analizatora (współczynnik rozcieńczeń, kalibracja itd.). Zmiany czułości
mogą zostać wykryte na podstawie niewielkich zmian w poszczególnych parametrach kontroli XbarM.
Kontrola jakości za pomocą materiału kontrolnego jest niezbędna, ale odzwierciedla jedynie stan aparatu
w chwili, w której została wykonana. Kontrola XbarM jest długoterminowa i ciągła, działa przez cały czas
pracy i może dużo szybciej ujawnić wszelkie odchylenia.
Wyjątkową zaletą kontroli XbarM jest to, że nie wymaga ona żadnego dodatkowego nakładu pracy ze strony
użytkownika, gdyż po pierwszym uruchomieniu i właściwym ustawieniu automatycznie działa w tle. Błąd
„XbarM error” jest generowany, gdy wstępnie zdefiniowane zakresy są przekraczane, więc wyniki dla
ostatniej grupy mogą zostać wstrzymane lub zablokowane, do czasu aż nie zostanie ustalona przyczyna
przekroczenia zakresu, co zapewnia maksymalne bezpieczeństwo przy minimalnym nakładzie pracy.
Co więcej, możliwość stosowania kontroli XbarM sprawi, że serce każdego użytkownika zabije mocniej, gdy
uświadomi sobie, iż ze względu na użycie materiału pacjentów badanych w trybie rutynowej pracy,
użytkownik nie ponosi żadnych dodatkowych kosztów.
Które parametry są objęte kontrolą XbarM i jakie jest ich znaczenie?
Kontrola XbarM obejmuje wszystkie parametry wydawane na wyniku dla pacjenta. Dodatkowo program
oblicza również wartości średnie dla np. DIFF-X, DIFF-Y oraz RBC-X dla oceny bieżących ustawień.
Parametry mogą być podzielone na różne ogólne kategorie, co daje pomocną informację na temat ich
znaczenia:
Pierwsza grupa zawiera podstawowe parametry zliczania komórek (płytki krwi, krwinki czerwone, krwinki
białe wraz z podziałem na populacje), hemoglobinę, hematokryt, jak również parametry statystyczne
(szerokość rozkładu, odsetek płytek dużych). Te parametry w sposób naturalny wykazują dużą zmienność,
bardzo ściśle zależą od populacji pacjentów i zastosowanych procedur przedanalitycznych. Z tego powodu ta
grupa nie jest najbardziej znacząca wśród parametrów ocenianych w kontroli XbarM, gdyż precyzyjne
określenie zmian nie jest możliwe. Dlatego dla tych parametrów większe zastosowanie ma tradycyjna
kontrola wewnątrzlaboratoryjna.
Kolejna grupa zwiera następujące parametry wyliczane: MCV, MCH, MCHC, jak również MPV. W kontroli
XbarM są to bardzo ważne wskaźniki dotyczące trybu CBC, gdyż wykazują dużo mniejszą zmienność
biologiczną. MCHC mimo iż ma mniejsze znaczenie kliniczne, jest znakomitym wskaźnikiem wiarygodności
wyniku, gdyż może się zmieniać jedynie w bardzo wąskim zakresie. Co więcej, wartość MCHC fizjologicznie
nie może być wyższa niż 37 g/dl (22,9 mmol/l) lub niższa niż 27 g/dl (16,8 mmol/l), bez względu na to, w jak
złym stanie znajduje się pacjent. Dlatego też, za każdym razem gdy te wartości są przekraczane, wynik
powinien być zakwestionowany. Dodatkową zaletą jest to, że do kalkulacji MCHC wykorzystywane są
parametry z dwóch różnych kanałów pomiarowych (kanał RBC/PLT oraz kanał do pomiaru hemoglobiny),
dzięki czemu obydwa kanały są monitorowane jednocześnie. Podczas oceny parametrów kontroli XbarM do
wymienionych parametrów należy przywiązać większą uwagę.
Najważniejsze parametry, które podlegają kontroli XbarM wchodzą w skład trzeciej grupy. Są to wspomniane
wcześniej parametry dotyczące czułości, które odzwierciedlają bieżącą sprawność (czułość) aparatu
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
2
rev.1 2015-05-08
w różnych kanałach pomiarowych. Parametry te nie zależą od stężenia, nie wpływają na nie interferencje
i zmieniają się jedynie o niewielkie wartości. W zależności od dostępnych kanałów pomiarowych wartości te
mają różne nazwy, wymienione w tabeli poniżej:
Kanał Pomiarowy
Nazwa parametru
WBC/BASO
BASO-X, BASO-Y
DIFF
DIFF-X, DIFF-Y
RBC-X, RBC-Y,
DW-Xbar, DW-Ybar
NRBC-X, NRBC-Y
IMIDC, IMIRF
RET
NRBC
IMI
Dostępność (analizator)
Wszystkie analizatory serii X za
wyjątkiem serii XS
Wszystkie analizatory serii X
XT-2000i, XT-4000i,
XE-2100, XE-5000
XE-2100, XE-5000
XE-2100, XE-5000
Tabela 1 Przegląd parametrów czułości w analizatorach serii X
Wymienione wyżej parametry czułości związane są ze
skatergramem z danego kanału pomiarowego, który
przedstawia poszczególne populacje komórek (jako
chmury) i ich względną pozycję w odniesieniu do
współrzędnych z systemu. Dla przykładu, DIFF-X i DIFF-Y
wyznaczają pozycję chmury neutrofili na skatergramie DIFF
(patrz Ryc. 2). Prawidłowo współrzędne te mają swoje
typowe wartości i dlatego nie powinny przekraczać
swoistych zakresów. Jeśli ich wartości znacznie się różnią,
może to oznaczać, że czułość dla danego sygnału (np.
DIFF-X = sygnał światła rozproszonego bocznie) może nie
być ustawiona właściwie, powodując przesunięcie danej
chmury (a tym samym populacji), co może generować
niepotrzebne flagi lub nawet zaburzyć wyświetlanie innych
Ryc. 2 Parametry czułości na przykładzie DIFF-X ostrzeżeń.
(SSC, światło rozproszone bocznie) oraz DIFF-Y
(SFL, światło fluorescencyjne) na skatergramie DIFF
W jaki sposób należy ustawić system kontroli XbarM?
Użytkownik samodzielnie może zmienić wybrane ustawienia kontroli XbarM i przystosować je do własnych
wymagań.
1. Wybór wielkości grupy
Jak opisano wcześniej, nowy punkt dla każdego parametru jest wprowadzany do kontroli XbarM gdy
uzyskana jest wystarczająca liczba pomiarów dla danej grupy. Z tego powodu wielkość grupy ma wpływ na
czułość kontroli. Jeśli, np. grupa składa się z 200 próbek, niektóre laboratoria mogą wygenerować
maksymalnie jeden punkt dziennie w kontroli XbarM. Trend lub zmiana mogłyby być wykazane dopiero po
kilku dniach, czyli zdecydowanie za późno. Przeciwnie, grupa składająca się z 10 próbek może być za mała,
gdyż duże laboratoria generowałby ok. 100 lub nawet więcej punktów dziennie. Ze względu na zbyt dużą
liczbę danych z poszczególnych dni, trudno byłoby wykrywać długoterminowe przesunięcia, ponieważ
podgląd poprzednich danych nie byłby dostępny. Te skrajne przypadki pokazują, że wielkość grupy musi być
dostosowana dla każdego analizatora w zależności od liczby oznaczanych próbek.
Optymalne ustawienia umożliwiają generowanie od 5 do 10 punktów dziennie. Jakkolwiek, wielkość grupy nie
powinna przekraczać 50, gdyż mogłoby to znacząco obniżyć czułość kontroli. Wybierając wielkość grupy,
należy pamiętać, że liczba zleconych badań jest różna dla trybu CBC, DIFF, RET oraz NRBC. Zgodnie
z zaleceniami wielkość grupy dla retikulocytów i NRBC nie powinna być mniejsza niż 10, nawet jeśli liczba
zleceń na te badania jest niska. Zbytnie obniżenie liczebności grupy mogłoby spowodować nadmierną
czułość kontroli XbarM, co ograniczyłoby jej użyteczność, ze względu na zamaskowanie trendu dużym
rozproszeniem punktów.
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
3
rev.1 2015-05-08
Dla przykładu, przy dziennej liczbie badań 590 w trybie
CBC, 220 w trybie DIFF i 40 w kanale RET, wielkość
grupy dla CBC powinna być ustawiona na 50, dla DIFF od
20 do 40, dla RET i NRBC nie mniej niż 10 (Patrz Ryc.3).
2.
Ustawianie zakresów tolerancji i wartości
docelowych
Procent zakresu tolerancji i wartość docelowa średnich
mogą być ustawione dla każdego parametru osobno.
W takiej sytuacji wartości są wyświetlane graficznie wokół
tej „ustawionej” średniej w wybranych zakresach,
podobnie jak wyniki kontroli wykonywanej na materiale
e-Check. Wyliczone wartości prezentowane są jako
czerwone krzyżyki, jeśli przekraczają wyznaczone
zakresy. Zakresy tolerancji określają również, kiedy
będzie się pojawiał błąd „XbarM error” związany z tą
Ryc. 3 Ustawienia XbarM dla przytoczonego przykładu kontrolą. W związku z tym, im węższy zakres tolerancji,
tym szybciej będzie on przekraczany i tym częściej
będzie się wyświetlał komunikat o błędzie.
W świetle powyższych informacji dotyczących wagi poszczególnych grup parametrów, jasnym staje się, że
zakresy powinny być wybrane z uwzględnieniem zmienności biologicznej danego parametru oraz
przydatności danego parametru w kontroli XbarM.
Ogólnie rzecz ujmując, stosunkowo wąskie zakresy powinny być ustawione dla parametrów o dużym
znaczeniu dla kontroli XbarM. W ten sposób ustawienia będą wystarczająco czułe, aby zmiany były
wykrywane szybko. Jeśli dla tych parametrów, które mają niemalże stałe wartości, ustawi się szerokie
zakresy, wszelkie zmiany będą niewidoczne, a wygląd wykresu będzie zawsze regularny, funkcja kontroli
(a tym samym bezpieczeństwa) będzie równie sprawna, jak gdyby była wyłączona. Dlatego wprowadzono
narzędzie do kalkulowania parametrów CBC.
Przeciwnie, dla parametrów zliczania i różnicowania krwinek oraz parametrów statystycznych, właściwsze
jest ustawienie szerokich zakresów, gdyż z jednej strony podlegają one rygorystycznej procedurze kontroli
z użyciem materiału kontrolnego, a ponadto wykazują dużą zmienność biologiczną. Wartości te w głównej
mierze zależą od populacji pacjentów oraz oddziałów, które dostarczają próbki do laboratorium
(np. w próbkach od pacjentów onkologicznych będą znaczne różnice w liczbie płytek).
1. Kalkulacja wartości docelowych dla laboratorium po zainstalowaniu nowego aparatu.
Użytkownik posiadający nowy analizator może wyliczyć własne wartości docelowe średnich w „okresie
wstępnym”, początkowo ustawiając wartości docelowe na „0”. Te wartości docelowe i odpowiednio zakresy
tolerancji będą się przesuwać w czasie. Kiedy „okres wstępny” się zakończy, średnia dla całego okresu
będzie mogła być policzona automatycznie przez program kontroli XbarM dzięki funkcji „target/limit”.
Aby uruchomić tę opcję należy otworzyć zakładkę kontroli QC, wybrać podmenu [XbarM] oraz [Other] (CBC,
DIFF, RET lub NRBC), dla którego ma zostać wykonana kalkulacja. Podświetl wyliczone wartości z „okresu
wstępnego” i wybierz przycisk [Target/Limit]. W wyświetlonej tabeli (Ryc. 4) podświetl parametry, dla których
ma być wykonana kalkulacja i wciśnij [Auto Setting]. W nowym oknie wybierz [Target] i kliknij [OK]. Analizator
automatycznie obliczy wartości docelowe dla zaznaczonych parametrów. Następnie wybierz procentowy
zakres tolerancji dla każdego parametru i wprowadź te wartości we właściwe pole w tabeli.
2. Manualne wprowadzenie wartości docelowych
Jako alternatywę można wprowadzić zakresy docelowe rekomendowane przez Sysmex: Sysmex uzyskuje
wartości docelowe dla każdego parametru kontroli XbarM ze wszystkich krajów, podzielone ze względu na
rodzaj laboratorium (laboratoria szpitalne lub prywatne). Sysmex przeprowadza analizę statystyczną tych
danych i wykorzystuje je do wyliczenia rekomendowanych wartości docelowych i zakresów tolerancji.
Przedstawiciel firmy Sysmex z przyjemnością pomoże wybrać wartości odpowiednie dla twojego
laboratorium.
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
4
rev.1 2015-05-08
Ryc. 4 Ustawianie wartości docelowych/zakresów tolerancji
Które pomiary nie są uwzględniane w systemie kontroli XbarM?
Wyniki następujących pomiarów nie są uwzględniane w kontroli XbarM:
• wyniki uzyskane dla materiału kontrolnego,
• wyniki uzyskane dla próbek o numerze „0”,
• wyniki zbliżone do wartości tła,
• wyniki, w których jeden lub więcej parametrów przekracza zakres liniowości lub ma niską
wiarygodność (wartości oznaczone *),
• wyniki pomiarów, w których doszło do błędu pomiaru, np. „DIFF channel error”,
• wyniki pomiarów, w których wyświetlane są „----” lub „++++” dla jednego lub większej liczby
parametrów (np. jako wynik uzyskania nieprawidłowego histogramu lub skatergramu),
• dane autokalibracji.
Jakie są mocne i słabe strony programu kontroli XbarM?
Jak każda metoda, kontrola XbarM ma swoje mocne i słabe strony. Niektóre zjawiska mogą być bardzo
dobrze wykrywane w tym rodzaju kontroli, inne niestety bardzo słabo.
Dzięki wykorzystaniu świeżych próbek krwi, kontrola XbarM dobrze nadaje się do monitorowania wszystkich
procesów dotyczących używanych odczynników, stabilności analizatora, czułości parametrów technicznych.
Dotyczy to m.in. wymiany odczynników, używania przeterminowanych odczynników, niewłaściwego
dostosowania lasera, niewystarczającej lizy i błędów dotyczących komór pomiarowych itp. Te błędy związane
z pracą analizatora są wykrywane opcjonalnie w kontroli XbarM, dzięki czemu łatwo jest je zidentyfikować
i naprawić.
XbarM nie daje możliwości wykrycia błędów związanych z próbką. Takie błędy zdarzają się nieregularnie i nie
mogą być wykrywane przez system kontroli XbarM. Błędy związane z próbką mogą być zidentyfikowane
jedynie poprzez dokładną analizę poszczególnych wyników. Jeśli podejrzewa się taki błąd, materiał należy
sprawdzić i może być konieczne wykonanie kilku pomiarów w celu wykluczenia błędu systematycznego.
Przeciwnie jest w przypadku błędów użytkowników, które z zasady powinno dać się zaobserwować w kontroli
XbarM, jeśli użytkownik analizatora nie zmienia się zbyt często. Jeśli błędy są przypadkowe, trudniej je
wykryć w kontroli XbarM. Błędy użytkownika mogą być wykryte w kontroli wykonywanej przy użyciu materiału
kontrolnego, ale konieczne jest właściwe postępowanie z materiałem i ścisłe przestrzeganie procedur
kontroli. Takie błędy można wyeliminować przeprowadzając dodatkowe szkolenie dla pracownika.
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
5
rev.1 2015-05-08
Co można zrobić, gdy pojawi się błąd „XbarM error”?
Zanim pojawi się jakiś poważny problem z analizatorem, program XbarM reaguje i wyświetla się komunikat
„XbarM error”. Wiadomość o błędzie powinna skłonić użytkownika do sprawdzenia analizatora,
a w szczególności należy:
1. Przejrzeć pliki XbarM:
• Które parametry są zmienione?
• Jakie jest odchylenie standardowe i współczynnik zmienności wyświetlane w kontroli XbarM?
• O jaki procent wartość różni się od średniej?
2. Sprawdzić ustawienia kontroli XbarM:
• Czy wartości docelowe i zakresy tolerancji są ustawione prawidłowo?
• Jak długo obserwowany jest trend i czy istnieje jakieś wiarygodne uzasadnienie, np. oparte na
rodzaju
próbek
zmierzonych
w
tym
okresie
(szczególna
populacja
pacjentów/oddział/użytkownik/itd.)?
3. Sprawdzić odczynniki:
• Czy wszystkie odczynniki są prawidłowo podłączone? Przypadkowe użycie przeterminowanych
odczynników?
• Jaka jest precyzja (należy przeprowadzić szereg powtórzeń)?
• Jaka jest dokładność (sprawdź wyniki kontroli dla materiału kontrolnego w zakładce QC)?
• Czy są widoczne różnice między analizatorami (aparat używany rutynowo i „back-up”, jeśli to
możliwe należy wykonać pomiary porównawcze)?
Po upewnieniu się, że analizator nie działa prawidłowo, problem często może być rozwiązany w trakcie
konsultacji z inżynierem serwisowym.
Jeśli użytkownik wykona kroki przedstawione powyżej, będzie mógł przedstawić szczegółową informację, co
przyspieszy proces rozwiązywania problemu. Gdy sytuacja zostanie wyjaśniona i jeśli to było konieczne, błąd
został naprawiony, wyniki mogą być wydane, a w najgorszym przypadku ostatnie pomiary należy powtórzyć.
Dzięki temu użytkownik ma pewność, że żadne niewiarygodne wyniki nie są wydawane przez laboratorium.
Przykład
Analizator XE-2100 nie wyświetla wyników różnicowania krwinek, ten sam problem dotyczy wszystkich
próbek oznaczanych w trybie CBC+DIFF. Odczynniki Stromatolyser-4DL i Stromatolyser-4DS zostały
wymienione, ale nie rozwiązało to problemu. Użytkownik wykonał płukanie aparatu i przeprowadził procedurę
„shut down”, co również nie pomogło. Gdy ta sama próbka zostaje zmierzona na aparacie stanowiącym
„back-up”, wyniki analizy wyświetlają się prawidłowo również dla parametrów DIFF. Szybkie spojrzenie
inżyniera serwisowego na wykres kontroli XbarM ujawniło następujące nieprawidłowości (Ryc. 5):
Ryc. 5 Podgląd kontroli XbarM na przykładowym analizatorze
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
6
rev.1 2015-05-08
Ostatnie 3 wartości obliczone dla DIFF-Y przekroczyły ustalony zakres
(patrz Ryc. 5: DIFF-Y dolny limit: 40,6; wartość docelowa: 43,9; górny
limit: 47,2). Spadek tych trzech wartości był nagły, nie było żadnego
przesunięcia, co wskazuje, że nie jest to błąd systematyczny.
Liczebność grupy DIFF równa 20 wskazuje, że problem musiał
wystąpić w ostatnich 60 próbkach zmierzonych w trybie CBC+DIFF.
DIFF-Y jest współrzędną y na skatergramie DIFF, więc wygląd
skatergramu może dostarczyć więcej informacji (patrz Ryc.6).
Wszystkie skatergramy DIFF przedstawiają wyszarzone punkty,
niewystarczające rozdzielanie populacji i nieprawidłowo niskie
rozmieszczenie chmur. Niska pozycja chmur koreluje z niskimi
wartościami DIFF-Y, co zostało już ujawnione w kontroli XbarM.
Na prośbę inżyniera serwisowego wszystkie pomiary zostały
powtórzone. Dodatkowe spojrzenie wewnątrz analizatora i szybkie
sprawdzenie odczynników ujawniło, że w przewodach nie było
odczynnika fluorescencyjnego (kanaliki były bezbarwne, a nie jasno
niebieskie). Odczynnik został wymieniony, ale kanalik został zatkany, więc w komorze pomiarowej nie było
dość barwnika by zabarwić krwinki białe, co dało niski wynik DIFF-Y, który na osi y odzwierciedla siłę sygnału
fluorescencyjnego w kanale DIFF. Dodatkowo, oprócz błędu „XbarM error”, aparat wyświetla również
komunikat „DIFF channel error”. Użytkownik bez trudu był w stanie samodzielnie usunąć czynnik blokujący
przewody. Kolejne próbki dawały prawidłowe skatergramy i wyniki dla rozdziału krwinek białych, a wartości
DIFF-Y w kontroli XbarM wróciły do poziomu wyjściowego.
Ryc. 6 Nieprawidłowy skatergram DIFF
z przykładowego analizatora
Na podstawie informacji zawartych w tym artykule staje się jasne, że program kontroli XbarM jest
wartościowym i czułym narzędziem wykrywania błędów systematycznych na wczesnym etapie. Jedynie od
użytkownika zależy, czy chce się nim posługiwać.
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
7