docKARTA DZIECKA 5-letniego - Zespół Szkół Nr 2 w Wejherowie
download 
Reklamacja Transkrypt
KARTA DZIECKA 5-letniego - Zespół Szkół Nr 2 w Wejherowie
..................................................... (pieczątka szkoły) KARTA DZIECKA 5-letniego I. DANE O DZIECKU 1. Nazwisko i imię (imiona) dziecka ....................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................... PESEL: 3.Adres zameldowania: - stały: ................................................................................................................................................................... - czasowy: od ................................. do ....................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Adres zamieszkania .................................................................................................................................................. 5. U kogo przebywa dziecko?......................................................... Telefon .......................................................... 6. Adres e – mail: ............................................................................................................................................................. II. DANE RODZINY 1. Rodzice (opiekunowie) ojciec (opiekun) matka (opiekun) Nazwisko (nazwiska) ……………………………………… ….………………………………......... Imię (imiona) ............................................................ .............................................................. Rok urodzenia ........................................................... .............................................................. Adres(y) zamieszkania ………………………………….….. …….……………………….………... Wykształcenie ........................................................... ............................................................. 2. Rodzeństwo (nazwisko i imię, rok urodzenia, szkoła) - ......................................................................................... - ................................................................................. - ........................................................................................ - ................................................................................. - ........................................................................................ - ................................................................................. - ........................................................................................ - ................................................................................. III. INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU I WARUNKACH WYCHOWAWCZYCH 1. Zdrowie dziecka. - Szczególne problemy zdrowotne, np. cukrzyca, choroba lokomocyjna. Inne (jakie?): .................................................................................................................................................................................................. - Czy dziecko ma problemy? Jeżeli tak, to jakie? (proszę wymienić) : - z wymową :................................................................................................................................................................ - ze wzrokiem: .............................................................................................................................................................. - ze słuchem: ................................................................................................................................................................. - Czy jest leczone w poradni specjalistycznej? (Jakiej?)................................................................................ - Czy jest uczulone? (Na co?) ................................................................................................................................... 2. Trudności wychowawcze (np. nadpobudliwość, nieśmiałość) ................................................................ .................................................................................................................................................................................................. 3. Zdolności, talenty dziecka ...................................................................................................................................... 4. Obowiązki dziecka (właściwe podkreślić): związane z samoobsługą, pomoc w pracach domowych, sprzątanie swojego pokoju, opieka nad rodzeństwem, inne .......................................................................... - Czy ubiera się samodzielnie? ............................................................................................................................. - Czy sam sznuruje buty? ........................................................................................................................................ 6. Ulubione zabawy i zajęcia dziecka ..................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. 7. Inne informacje o dziecku, o których powinien wiedzieć wychowawca: - .................................................................................................................................. - .................................................................................................................................. - .................................................................................................................................. …………………………… Podpis rodzica (opiekuna) Wejherowo, dnia ....................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Zespół Szkół Nr 2 w Wejherowie ul. Gdańska 30 (dalej „szkoła”), moich danych osobowych zawartych w Karcie Dziecka, w celu związanym z edukacją mojego dziecka w szkole. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-y o przysługujących mi na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.) uprawnieniach, w tym o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Oświadczam również, że podałam/-łem moje dane osobowe dobrowolnie. ………………………….……. (imię i nazwisko) …………………………….. (data, podpis)
