oświadczenie na temat wielkości średniego

Załącznik nr 5
do siwz
........................................, dnia ..............................
miejscowość
data
1. Zamawiający:
Gmina Paczków
Rynek 1, 48-370 Paczków
OŚWIADCZENIE NA TEMAT WIELKOŚCI ŚREDNIEGO
ROCZNEGO ZATRUDNIENIA U WYKONAWCY USŁUG
ORAZ LICZEBNOŚCI PERSONELU KIEROWNICZEGO
2. Wykonawca:
L.p.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie
przetargu nieograniczonego na odbieranie i zagospodarowanie stałych odpadów komunalnych
z terenu Gminy Paczków oświadczam(my), że wielkość średniego rocznego zatrudnienia oraz
liczebności personelu kierowniczego w okresie ostatnich trzech lat, przed upływem terminu składania
ofert, a w przypadku gdy okres prowadzonej działalności jest krótszy – w tym okresie, wynosi:
Lata
Liczba średniego rocznego zatrudnienia
w tym liczebność personelu kierowniczego
2010
2011
2012
3. Podpis(y) Wykonawcy(ów):
L.p.
Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Imię i nazwisko
osoby(osób)
upoważnionej(nych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)