zgoda na przetwarzanie danych os.i oś.uczestnika projektu_zał.4

81-703 Sopot, ul.Władysława IV 9, centrala: 0 58 555 97 00, fax: 0 58 555 97 11, e-mail: [email protected]
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH PROJEKTU
nr POKL.01.05.00-00-228/12
pn: „Rodzicielstwo to prosta sprawa, kiedy żłobek to podstawa”
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego
Funduszu Społecznego PEFS 2007 - zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.).
Gdańsk , dnia …………………… …………………….………………….
(czytelny podpis Osoby zgłaszającej się do Projektu)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Regon 190315182
NIP 588-00-19-192
Kapitał zakładowy 240 603 000 zł Rejestracja Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku KRS 0000033744
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu nr POKL.01.05.00-00-228/12, pn: „Rodzicielstwo to prosta
sprawa, kiedy żłobek to podstawa”, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I
Zatrudnienie i Integracja Społeczna, Działanie 1.5 – "Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia
zawodowego i rodzinnego" oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki mający siedzibę przy ul.
Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych i mojego dziecka stanowi art. 23 ust 1
pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)- dane osobowe są niezbędne do realizacji
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3) moje dane osobowe i mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji Projektu „Rodzicielstwo to prosta sprawa, kiedy żłobek to podstawa” ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe i mojego dziecka zostały powierzone do przetwarzania Instytucji
Pośredniczącej: Departament Wdrażania Europejskiego Funduszu Społecznego w Ministerstwie Pracy
i Polityki Społecznej, beneficjentowi realizującemu projekt „Rodzicielstwo to prosta sprawa, kiedy
żłobek to podstawa” –
a) Pomorskiej Specjalnej Strefy Ekonomicznej Sp. z o.o. z siedzibą w Sopocie (81-703), przy ul.
Władysława IV 9 (Lider projektu)
b) „Magiczna Kraina Magdalena Chmarzyńska” z siedzibą w (80-172) Gdańsku, przy ul. Trzy Lipy 3
(Partner) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu.
Moje dane osobowe i mojego dziecka mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub
beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w
ramach POKL.
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Gdańsk , dnia …………………… …………………….………………….
(czytelny podpis Osoby zgłaszającej się do projektu)