PROTOKÓŁ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Dane poszkodowanego

PROTOKÓŁ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
Dane poszkodowanego (Imię i nazwisko/Nazwa firmy):
……………………………………………………………………………………………
Dane teleadresowe poszkodowanego (telefon kontaktowy, adres zamieszkiwania, adres
e-mail):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Miejsce i data zdarzenia:
……………………………………………………………………………………..................
Proszę o podanie okoliczności, w jakich doszło do wypadku (przyczyny, opis zdarzenia,
opis miejsca zdarzenia, rodzaj wykonywanych prac itp.)
.…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Proszę o wymienienie urządzeń, które uległy zniszczeniu ze względu na wadliwe
działanie urządzeń Whitenergy (wymienione sprzęty są nie starsze niż 5 lat, a własność
poszkodowany może potwierdzić na podstawie paragonu lub faktury wystawionej na
jego nazwisko):
.………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy wypadek zgłoszono Policji, Straży Pożarnej lub innym służbom publicznym? Jeśli
tak, proszę podać nazwę i adres jednostki (w przypadku zgłoszenia pisemnego proszę
załączyć pismo poszkodowanego)?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy istnieją świadkowie wypadku? Jeśli tak , prosimy o podanie imienia, nazwiska i
telefonu kontaktowego.
Świadek:
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………….
miejscowość, data
……………………………………….
podpis zgłaszającego roszczenie