Załącznik nr 1 do Instrukcji

Wniosek/Umowa o wydanie Karty VISA BUSINESS typu charge
oraz przeprowadzanie rozliczeń Transakcji dokonanych przy użyciu Karty
(PROSIMY WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI)
(DOKUMENT WYPEŁNIANY W DWÓCH EGZEMPLARZACH)
WNIOSEK o wydanie Karty VISA BUSINESS typu charge Raiffeisen Bank Polska dla osób wymienionych w Załączniku numer 1 do Umowy zawartej pomiędzy
Raiffeisen Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pięknej 20, 00–549, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 14540, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości PLN 2.256.683.400,00 o numerze
NIP: 526-020-58-71 a Posiadaczem.
 Nowa Umowa
 Zmiana danych Klienta
I. DANE POSIADACZA (FIRMY)*
 Zmiana w zakresie limitów/prowizji
(w przypadku zmiany danych wystarczy wypełnić sekcję: nazwa posiadacza oraz adres posiadacza)
Nazwa Posiadacza
Nazwa Posiadacza do umieszczenia na karcie: (max. 25 znaków ze spacjami)
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Ulica i numer domu (max. 30 znaków ze spacjami)
Kod pocztowy, miejscowości (max. 20 znaków ze spacjami)
Numer REGON
___ ___ --___ ___ ___,
Numer KRS
Numer NIP
Kapitał zakładowy Posiadacza
Rachunek do rozliczeń zadłużenia z tytułu wykonanych Transakcji
II. WNIOSKOWANY LIMIT KREDYTOWY
kwotowo
słownie
III. ADRES DO WYSYŁKI WYCIĄGU Z RACHUNKU KART
 Adres korespondencyjny firmy
(w przypadku zmiany adresu korespondencyjnego firmy wymagane jest uaktualnienie adresu w Banku)
 Inny
Ulica i numer domu (max. 30 znaków ze spacjami)
Kod pocztowy, miejscowości (max. 20 znaków ze spacjami)
___ ___ --___ ___ ___,
Postanowienia dodatkowe:
IV. OŚWIADCZENIE KLIENTA
1. Oświadczamy, że podane we Wniosku informacje są prawdziwe. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i akceptujemy postanowienia Regulaminu oraz
zobowiązujemy się do stosowania postanowień Regulaminu. Oświadczamy, że otrzymaliśmy wzór Oświadczenia o odstąpieniu od Umowy.
2. Wyrażamy zgodę na aktualizację przez Użytkownika nr telefonu komórkowego Użytkownika karty podanego w załączniku do Umowy.
3. Oświadczamy, że dobrowolnie wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych przez Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą na ulicy Pięknej 20, 00-549
Warszawa (zwany dalej Bankiem) , przekazywania naszych danych do Biura Informacji Kredytowej S.A., First Data Polska S.A., VISA International, VISA Polska,
Raiffeisen International AG, International Airline Passengers Association Ltd oraz innych podmiotów (w tym jednostkom Banku w kraju i za granicą), za
pośrednictwem których Bank wykonuje czynności w celu zawarcia i wykonywania postanowień Umowy. Przyjmujmy do wiadomości, że mamy prawo wglądu
do danych przekazanych do Banku oraz prawo ich poprawiania.
4. Oświadczamy, że upoważniamy Bank do przekazywania wszelkich informacji objętych tajemnicą bankową do First Data Polska S.A., VISA International w celu
wykonywania postanowień Umowy.
Parafa za Klienta
Parafa za Bank
1
5. Na podstawie artykułu 105 ustęp 4d Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 Prawo bankowe (wraz z późniejszymi zmianami), Bank może za pośrednictwem Biura
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Informacji Kredytowej S.A. przekazywać do instytucji finansowych będących podmiotami zależnymi od Banku, informację o zobowiązaniach powstałych z tytułu
Umowy Karty, a związanych z wykonywaniem czynności bankowych.
Oświadczamy, iż zostaliśmy poinformowani przez Bank o możliwości udostępnienia danych związanych z zawieranymi Umowami biurom informacji
gospodarczej, działającym na podstawie ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych, instytucjom finansowym będącym
podmiotami zależnymi od banków w rozumieniu ustawy Prawo bankowe, innym instytucjom ustawowo upoważnionym w związku z wykonywaniem przez nie
czynności bankowych na warunkach określonych w ustawie Prawo bankowe.
Oświadczamy, że podane informację oraz dokumenty złożone w Banku na dzień podpisania niniejszego dokumentu są zgodne ze stanem faktycznym i
prawnym.
Strony wyłączają w całości stosowanie przepisów:
a)
działu II ustawy z 19.08.2011 r. o usługach płatniczych ("Ustawa o Usługach Płatniczych"),
b)
art. 34-37, art. 45, art. 46 ust. 2-5 oraz art. 47-48 Ustawy o Usługach Płatniczych,
c)
rozdziału 4 działu III Ustawy o Usługach Płatniczych (z wyjątkiem art. 59) do transakcji płatniczych, których nie wymieniono w art. 53 ust.1 Ustawy
o Usługach Płatniczych. W przypadku transakcji płatniczych wykonywanych na terytorium jednego lub więcej państw członkowskich (w rozumieniu
Ustawy o Usługach Płatniczych) termin, o którym mowa w art. 54 ust 1. Ustawy o Usługach Płatniczych, ustala się na maksymalnie 4 Dni Robocze
od dnia otrzymania dyspozycji użytkownika przez Bank.
Roszczenia Posiadacza wobec Banku z tytułu nieautoryzowanych, niewykonanych lub nienależycie wykonanych transakcji wygasają w terminie sześciu miesięcy
od dnia obciążenia Rachunku lub dnia, w którym transakcja miała być wykonana, jeśli Posiadacz nie powiadomił Banku o takim zdarzeniu.
Klient ma prawo do złożenia reklamacji. Zasady składania i rozpatrywania reklamacji związanych z wykonywaniem Umowy reguluje Regulamin
rozpatrywania reklamacji Klientów Korporacyjnych w Raiffeisen Bank Polska S.A., który stanowi integralną część niniejszej Umowy. Klient niniejszym
oświadcza, iż znana jest mu treść Regulaminu rozpatrywania reklamacji Klientów Korporacyjnych w Raiffeisen Bank Polska S.A., jak również potwierdza fakt
doręczenia przez Bank tego dokumentu.
Niniejszy Wniosek został złożony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.
Deklaracja Zgody przystąpienia do ochrony ubezpieczeniowej. Ubezpieczenie Grupowe „Karta Business Bez Ryzyka” do kart płatniczych
wydanych przez Raiffeisen Bank Polska S.A.
Wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową na podstawie Umowy Ubezpieczenia Grupowego Posiadaczy i Użytkowników Kart płatniczych wydanych
przez Raiffeisen Bank Polska S.A. zwane „Karta Business Bez Ryzyka”, zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi, przy ul.
Gdańskiej 132 a Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ulicy Pięknej 20.
 TAK
NIE
Oświadczam, że otrzymałem Wyciąg ze Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Grupowego Posiadaczy i Użytkowników Kart Płatniczych wydanych przez
Raiffeisen Bank Polska S.A. w zakresie: utraty środków pieniężnych, nieuprawnionego użycia Kart oraz w czasie podróży zagranicznej, zwane „Karta Business Bez
Ryzyka” zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. nr. 112/2008 z dnia 21.04.2008 r., z którym się zapoznałem.
W związku z powyższym:
1)
Wyrażamy zgodę na pobieranie przez Raiffeisen Bank Polska S.A. z konta Karty, kwoty składki na ubezpieczenia wymienione w Tabeli, zgodnie ze
stawkami wymienionymi w Tabeli i przekazywanie jej do UNIQA TU S.A. z tytułu zawartej umowy Grupowego Ubezpieczenia Użytkowników Kart VISA
Business.
2)
Upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. do ujawniania UNIQA TU S.A. informacji stanowiących tajemnicę bankową wynikających z wnioskowanej
Umowy Karty.
V. AKCEPTACJE POSIADACZA I BANKU
Data
Podpisy za Posiadacza (Firma)
Miejscowość
___________________________________________________________________________
Pieczęć firmowa, podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Posiadacza
Wypełnia Bank:
Potwierdzam, że powyższy/-e podpis/-y został/-y złożone/-y w mojej obecności własnoręcznie przez Klienta / przez osoby należycie umocowane do działania w
imieniu i na rzecz Klienta. Potwierdzam autentyczność okazanych dokumentów tożsamości.
Data
Miejscowość
podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania Banku przyjmującej
Wniosek
Na podstawie decyzji Banku z dnia ………………………. Przyznano Limit kredytowy w wysokości ………………………...........zł
Słownie …………………………………………………………………………………………………………………………………...… zł
Zabezpieczenia………………………………………………………………………………………………………………………………
Prowizja za transakcje bezgotówkowe:…………………………………………………………………………………………………...zł
Rachunek Kart:……………………………………………………………………………………………………………………………….
___ ___ _____ ___ ____ ____ ____ _________________________________________________________
Data, podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania Banku
2