Wniosek Medi-Care - Warszawa - enel-med

Wniosek
Pieczęć jednostki organizacyjnej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group
)
O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA MEDI-CARE
ŚWIADCZENIA MEDYCZNE REALIZOWANE W ODDZIAŁACH CENTRUM MEDYCZNEGO
ENEL-MED S.A. W WARSZAWIE
)
UBEZPIECZENIE INDYWIDUALNE* /RODZINNE*
1. UBEZPIECZAJĄCY:
Imię i nazwisko/nazwa firmy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . te l. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres:
.................................................................................................................. PESEL/NIP/REGON: .....................................
2. UBEZPIECZONY:
Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres:
........................................................................................................................................................................................
lub data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . płeć*: K / M
PESEL:
Adres e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . te l. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. WSPÓŁUBEZPIECZENI:
Współmałżonek/partner*)
a) Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres:
........................................................................................................................................................................................
lub data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . płeć*: K / M
PESEL:
Adres e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . te l. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dzieci (w imieniu dzieci do 18 lat wniosek podpisują rodzice/opiekunowie):
b) Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL:
lub data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .płeć*: K / M
c) Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL:
lub data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .płeć*: K / M
d) Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL:
lub data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .płeć*: K / M
4. POUFNE INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONYCH:
A. Oświadczam, że chorowałem/am, zostały u mnie zdiagnozowane choroby
wykluczające możliwość zawarcia umowy ubezpieczenia, takie jak:
Ubezpieczony
Ubezpieczony
Ubezpieczony
Ubezpieczony
Ubezpieczony
wskazany w pkt 2
wskazany w pkt 3a
wskazany w pkt 3b
wskazany w pkt 3c
wskazany w pkt 3d
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
1. choroby psychiczne,
2. uzależnienia od alkoholu i narkotyków oraz środków odurzających,
3. wady wrodzone i schorzenia będące ich skutkiem, wymagające
systematycznej kontroli i opieki lekarskiej, co najmniej 5-6 razy w roku,
4. nabyty zespół braku odporności lub wirus HIV,
5. nowotwór złośliwy, gdy okres od zakończenia leczenia jest krótszy niż 5 lat.
B. Oświadczam, że jestem osobą trwale niezdolną do pracy i/lub wymagam
konieczności stałej opieki osób trzecich.
UWAGA Jeżeli na którekolwiek z powyższych pytań odpowiedź brzmi TAK umowa ubezpieczenia nie może zostać zawarta.
C. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 24 miesięcy chorowałem/am, zostały
u mnie zdiagnozowane choroby, takie jak:
1. cukrzyca,
2. nadciśnienie tętnicze (stadium 3 – wartości ciśnienia tętniczego powyżej
180/110 mmHg i/lub leczone więcej niż 4 lekami obniżającymi ciśnienie),
3. niewydolność serca,
4. przewlekłe choroby układu kostno-stawowego.
UWAGA Zaznaczenie jednej lub więcej z podanych wyżej chorób powoduje 50% wzrost ceny składki, a w przypadku ubezpieczenia rodzinnego
powoduje 20 % wzrost ceny składki.
D. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 24 miesięcy składałem/am wniosek
o ubezpieczenie kosztów leczenia MEDI - CARE oraz otrzymałem/am
odmowę zawarcia ubezpieczenia / umowa ubezpieczenia została zawarta
z dodatkową zwyżką ze względu na stan zdrowia, inną niż określona w pkt C.
E. Czy w okresie ostatnich 24 miesięcy posiadał/a Pan/i umowę ubezpieczenia
kosztów leczenia MEDI-CARE(jeżeli umowa jest kontynuowana prosimy
nie wypełniać punktu)?
UWAGA Jeżeli zaznaczono odpowiedź Tak umowa może zostać zawarta dopiero po rozpatrzeniu wniosku i uzyskaniu pisemnej zgody
InterRisk S.A. Vienna Insurance Group.
*) niepotrzebne skreślić
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Centrala ul. Noakowskiego 22, 00-668 Warszawa, www.interrisk.pl;
Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS, KRS 0000054136, NIP 526-00-38-806. Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137.640.100 PLN
IR/W/MCW4/Z2/1
5. ZAKRES UBEZPIECZENIA (prosimy zaznaczyć „x” właściwe pole):
Forma ubezpieczenia i wiek Ubezpieczonego
Silver Basic
Silver
Wariant
Gold
Gold Plus
Gold Prestige
tak
tak
tak
Indywidualne
wariant Silver Basic 18-50 lat
pozostałe warianty 4-50 lat
wiek Ubezpieczonego
wiek Ubezpieczonego 51-80 lat 1
Rodzinne (dla dwóch osób) - Ubezpieczony i małżonek/partner lub Ubezpieczony i jego dziecko
wiek Ubezpieczonego 0-50 lat
wiek Ubezpieczonego 51-80 lat 1
Rodzinne - Ubezpieczony, małżonek/partner oraz ich dzieci
wiek Ubezpieczonego 0-50 lat
Zakres i suma
ubezpieczenia
wiek Ubezpieczonego 51-80 lat 1
Świadczenia medyczne określone w Katalogu Świadczeń Medycznych
– załącznik nr 1 do OWU
tak
tak
Ubezpieczenie pobytu w szpitalu
– Suma ubezpieczenia na Ubezpieczonego (wysokość świadczenia
dziennego)
brak
brak
2
Ubezpieczenie assistance
zakres ubezpieczenia - zgodnie z OWU
Suma ubezpieczenia - 5 000 zł/osoba
6 000 zł
4 200 zł
6 000 zł
(świadczenie (świadczenie (świadczenie
dzienne 70 zł) dzienne 100 zł) dzienne 100 zł)
Ilość osób (suma osób z pkt 2 i 3)
6. WNIOSKOWANA DATA ROZPOCZĘCIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ:
dzień: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miesiąc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rok: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. TRYB OPŁACANIA SKŁADKI (prosimy zaznaczyć „x” właściwe pole):
w 12 równych ratach
w 4 równych ratach
w 2 równych ratach
jednorazowo
Zniżka składki w wysokości (-) 3 % w przypadku płatności składki w 2 lub 4 ratach oraz (-) 5% w przypadku płatności jednorazowo
8. OŚWIADCZENIA:
1. Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych
z wnioskami o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o stanie zdrowia.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk S.A.
Vienna Insurance Group do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz. 883),
a w szczególności o poniższym:
1) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22,
2) dane osobowe przekazywane są do Centrum Medycznego ENEL-MED S.A., które będzie świadczyło usługi medyczne,
3) dane osobowe przekazywane są do Centrum Assistance, które będzie świadczyło usługi assistance medycznego,
4) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem.
4. Niniejszym oświadczam, że treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia MEDI-CARE zatwierdzonych uchwałą nr 128/2012 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 11.12.2012 roku
została mi doręczona przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po zapoznaniu się z treścią OWU składam niniejszy wniosek.
5. Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie.
Informujemy, że obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych do oceny ryzyka, wynika z art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010r.
Nr11, poz. 66 ze zm.).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych firmy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zgodnie z Ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami.
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
podpis Ubezpieczonego3
wskazanego w pkt 2
podpis Ubezpieczonego3
wskazanego w pkt 3a
podpis Ubezpieczonego3
wskazanego w pkt 3b
podpis Ubezpieczonego3
wskazanego w pkt 3c
podpis Ubezpieczonego3
wskazanego w pkt 3d
..........................................
..........................................
..........................................
miejscowość, data
pieczęć i podpis Przedstawiciela
InterRisk S.A. Vienna Insurance Group
podpis Ubezpieczającego
1
2
3
umowa nie może być zawarta na rzecz osób, które w dniu rozpoczęcia okresu ubezpieczenia ukończyły 80 lat,
ubezpieczenie assistance może być zawarte tylko razem z ubezpieczeniem kosztów świadczeń medycznych określonym w wariancie od Silver Basic do Gold Prestige
jeżeli Ubezpieczenie zawierane jest na rzecz osoby trzeciej Ubezpieczony zobowiązany jest podpisać oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zawarte w niniejszym wniosku
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Centrala ul. Noakowskiego 22, 00-668 Warszawa, www.interrisk.pl;
Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS, KRS 0000054136, NIP 526-00-38-806. Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137.640.100 PLN
IR/W/MCW4/Z2/1