wniosek klienta o zawarcie umowy leasingu/pożyczki (medfinance+)

WNIOSEK KLIENTA O ZAWARCIE UMOWY LEASINGU/POŻYCZKI
(MEDFINANCE+)
Pełna nazwa firmy, adres siedziby (pieczątka firmowa)
adres korespondencyjny
miejscowość, data
KONTAKT
telefon, fax, tel. kom.
Email/ www
OSOBY REPREZENTUJĄCE
imię i nazwisko
stanowisko
staż pracy w branży (w latach)
1.
2.
3.
DZIAŁALNOŚĆ
data uzyskania specjalizacji
dd-mm-rrrr
dd-mm-rrrr
data rozpoczęcia prywatnej praktyki lekarskiej
rodzaj praktyki lekarskiej
PARAMETRY UMOWY
forma finansowania
waluta umowy
pożyczka
leasing finansowy
leasing operacyjny
PLN
EUR
CHF
Ilość rat miesięcznych
12
24
udział własny w %
0
5
10
15
20
25
30
inny
wartość końcowa w % (leasing)
1
5
10
15
20
25
30
inny
36
48
60
72
inny
PARAMETRY PRZEDMIOTU UMOWY
nazwa, typ, model, producent
dostawca
wartość netto w PLN
wpłacone zaliczki do dostawcy
adres instalacji przedmiotu
PODPISY W IMIENIU KLIENTA
nazwisko, imię
Podpis
1.
2.
3.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o zawarcie umowy leasingu/pożyczki
oraz załącznikach do niego i dokumentach dostarczonych przeze mnie w związku ze złożeniem wniosku o zawarcie umowy
leasingu/pożyczki przez administratora danych – Siemens Finance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Żupniczej 11, w tym na
ujawnianie i przekazywanie dotyczących mnie danych osobowych do podmiotów zależnych i powiązanych z Siemens AG oraz Siemens
Finance Sp. z o.o. w tym podmiotów mających siedzibę poza UE/EOG, w celach związanych z dokonywaniem oceny ryzyka,
przeprowadzania procedur kredytowania, rachunkowych, monitorowania, raportowania zarówno jeśli umowa zostanie zawarta jak i jeśli
umowa nie zostanie zawarta oraz po rozwiązaniu lub wygaśnięciu umowy.
Zostałem pouczony o dobrowolności podania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania. Jestem
świadomy, iż, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
ze zm.), moja zgoda może być odwołana w każdym czasie.
________________________________________________________
Miejscowość, data podpis