OŚWIADCZENIE O WIEKU DZIECKA

Załącznik nr 5
OŚWIADCZENIE
O WIEKU DZIECKA
Ja .....................................................................................................................................
(imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej)
Ja .....................................................................................................................................
(imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego)
Oświadczam/y, że dziecko ..............................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
zgłoszone do przedszkola/oddziału przedszkolnego na rok szkolny .............................
(wpisać rok szkolny)
urodziło się ................................................ i jest dzieckiem ......................-letnim
( data urodzenia)
( wpisać wiek)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...........................................................
........................................................
imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej)
(imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego)
.............................................., ....................................................
(miejscowość)
(data złożenia oświadczenia)