upoważnienie do spraw związanych z likwidacją szkody

............................................................................
data i miejscowość
Nr szkody ...................................
UPOWAŻNIENIE
Ja, ............................................................................................., zamieszkały / ła ............................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
właściciel samochodu ............................................................................ marki ............................................................................
upoważniam firmę
........................................................................................................................................................................................................................
nazwa firmy
Osoby uprawnione do załatwiania formalności ze strony warsztatu:
........................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko oraz nr dowodu osobistego
do zgłoszenia, likwidacji i odbioru całkowitej kwoty pieniężnej za przyznane odszkodowanie oraz
udzielam pełnomocnictwa do prowadzenia wszelkich działań związanych z likwidacją szkody
komunikacyjnej pojazdu czyli naprawy pojazdu i załatwienia wszystkich spraw związanych
ze szkodą: składania i odbioru protokołów i kosztorysów.
Upoważnienie ma moc również przy szkodzie całkowitej oraz w przypadku uzyskania należności
za wynajęte auto zastępcze.
W przypadku odmowy odszkodowania w całości lub jego części przez Ubezpieczyciela,
zobowiązuje się do pokrycia wszystkich zaległych kosztów naprawy w terminie uzgodnionym
z właścicielem warsztatu.
Odszkodowanie proszę przelać na konto bankowe
........................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
........................................................................................................................................................................................................................
nazwa banku
__
____
____
____
____
____
____
numer konta
............................................................................
podpis