Wniosek o zawarcie umowy - Brokerskie Biuro Ubezpieczeń RAK
Transkrypt
Wniosek o zawarcie umowy - Brokerskie Biuro Ubezpieczeń RAK
Wniosek o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków UBEZPIECZAJĄCY: Brokerskie Biuro Ubezpieczeń Rak Sp. z o.o., ul. Borowska 246B/2, 50-558 Wrocław, tel. 71 785 46 72 DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko Pesel Data urodzenia Miejsce urodzenia Telefon E-mail Adres zameldowania Adres korespondencyjny (wpisać jeśli jest inny niż adres zameldowania) Wykonywany zawód (nie dotyczy dzieci) Na podstawie znanych mi Warunków Grupowego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków wnoszę o zawarcie umowy tego ubezpieczenia z początkiem odpowiedzialności Od 01 - - (dd-mm-rrrr) Dane uposażonych: Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa Udział w świadczeniu (%) 1. 2. 3. PARAMETRY UBEZPIECZENIA Zakres ubezpieczenia Śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku Zwrot kosztów nabycia lub naprawy protez i środków pomocniczych dla Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku Wysokość składki miesięcznej za 1 Ubezpieczonego Udział ubezpieczonego w składce 100% Maksymalna wysokość świadczenia Wariant I Wariant II Wariant III 100% SU 20.000 PLN 50.000 PLN 100.000 PLN 1% SU za 1% uszczerbku 20.000 PLN 50.000 PLN 100.000 PLN do 180 dni pobytu w szpitalu 30 PLN 50 PLN 80 PLN 100% SU 2.500 PLN 2.500 PLN 2.500 PLN X 7,00 PLN 14,50 PLN 27,00 PLN Pierwsza składka powinna zostać wpłacona najpóźniej do końca miesiąca poprzedzającego okres ochrony (np. do 31 stycznia 2012 należy wpłacić składkę za luty 2012).Kolejne składki należy wpłacać w terminie do 20-tego dnia każdego miesiąca, za miesiąc następny (np. do 20-tego lutego 2012 należy wpłacić składkę za marzec 2012). WARIANT UBEZPIECZENIA Wariant I (należy zakreślić pole obok wybranego wariantu) Wariant II Wariant III Grupy zawodowe wyłączone z ochrony ubezpieczeniowej: osoby zatrudnione w przemyśle drzewnym, górnictwie i kopalnictwie pod ziemią, rybołówstwie, transporcie wodnym, powietrznym, przemyśle chemicznym, energetycznym (zatrudnieni przy urządzeniach wysokiego napięcia), leśnictwie, łowiectwie, ratownictwie górskim i wodnym, osoby zatrudnione jako przewodnicy górscy- członkowie ekspedycji, osoby pracujące w ochronie mienia lub osób, pracownicy ochotniczej lub zawodowej straży pożarnej, policji, wojska(żołnierze), osoby pracujące na wysokościach i sportowcy. Osoby zatrudnione w ww. zawodach nie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową. OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany oświadczam że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazywane w dobrej wierze, oraz że nie ukryłem (am) żadnego faktu, o którym w nim zapytano. Wyrażam zgodę na automatyczne kontynuowanie umowy w kolejnych okresach ochrony ubezpieczeniowej. Należną składkę zobowiązuję się wpłacać jednorazowo nie później niż 20 dnia każdego miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony, na rachunek bankowy. Niniejszym upoważniam BBU RAK Sp. z o.o. do naliczania rat składki łącznie z innymi opłatami, pobierania ich na warunkach określonych przez BBU RAK Sp. z o.o. i odprowadzania do AXA TUiR S.A. Oświadczam, iż przyjmuję na siebie obowiązek opłacania składki. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Brokerskie Biuro Ubezpieczeń RAK Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy Borowskiej 246B/2 do celów marketingowych- oferowania usług świadczonych przez spółkę lub podmiotów współpracujących. Zgadzam się na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną. Wiem, że mam prawo do wglądu oraz poprawiania swoich danych, a także sprzeciwu wobec ich przetwarzania do wyżej wymienionych celów. Udzielam pełnomocnictwa dla Brokerskiego Biura Ubezpieczeń RAK z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy Borowskiej 246B/2 do zawarcia w moim imieniu umowy ubezpieczenia NNW na Warunkach Grupowego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zgodnie z wyżej wybranym wariantem Niniejszym potwierdzam, że otrzymałem(am) i zapoznałem (am) się z treścią Warunków Grupowego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Kontakt: tel. 71 785 46 72 e-mail: [email protected] Miejscowość Data Czytelny podpis Ubezpieczonego