wydanie, rejestracja dziennika budowy

…………………………………
…………………………………
…………………………………
………………, dnia ……………..
(miejscowość)
(nazwa / nazwisko i imię)
………………………………….
………………………………….
………………………………….
(siedziba / adres zamieszkania)
Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
w Kościanie
WNIOSEK
o w y d a n i e i r e j e s t r a c j ę d z i e n n i k a b u d o w y – DRUK 10
Na podstawie art.45 ust.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 – Prawo budowlane (jednolity
tekst Dz. U. z 2013, poz.1409 ze zm.) proszę o wydanie i rejestrację dziennika budowy, tom
………………….. dla inwestycji polegającej na:
………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych)
Nr ewid. działki ……………………………………………………………..…………………..
obręb (miejscowość)…………………………………………………………...………………..
Zgodnie z ostateczną decyzją o pozwoleniu na budowę/rozbiórkę …………………………….
Nr…………………………………………………………………………..…………………....
z dnia ........................................... wydaną przez………………………………………………..
(określić organ, który wydał pozwolenie na budowę/rozbiórkę)
Do wniosku dołączam:
1.Dziennik budowy
2. Kserokopię ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę/rozbiórkę
3. Pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu inwestora
4. Dowód opłaty skarbowej za pełnomocnictwo
Wypełnia pracownik:
Nr dziennika budowy: ………………………………………….
Data wydania: ………………………………………………….