Oświadczenie
Transkrypt
Oświadczenie
_____________________________________________________________________________ Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OŚWIADCZENIE zwrot kosztów za dojazd samochodem prywatnym Ja, …………………………………………………………………………………………………………………………………………. , niniejszym oświadczam, że przyjeżdżałem/am) na staż prywatnym samochodem marki ……………………………………………………………………………………………….……… o numerze rejestracyjnym ………………………………..…………………………………………….. . Proszę o zwrot poniesionych kosztów w wysokości równowartości najtańszego biletu komunikacji zbiorowej PKP / PKS / BUS∗. Zwrot kosztów dotyczy przejazdu na trasie: ……………………………………………..………………………………………………………………………………………………… W dniu składania tego oświadczenia koszty łącznie wynoszą (ilość dni obecności na stażu x cena biletu) ………… dni x …………………… zł = …………………. zł (słownie:…………………………………………………..………………………………..………………………………………… ). Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara odpowiedzialność karna. OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA O CENIE BILETU Nazwa i adres firmy lub pieczęć firmy: …………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że koszt przejazdu na trasie z miejscowości: ………………………………………………….. do .............................................................................. w jedną stronę wynosi ……………………………… zł. ………………………… …………… Miejscowość, dnia ∗ …………………………………… (Podpis osoby upoważnionej po stronie przewoźnika) właściwe podkreślić Projekt „Dodatkowe umiejętności praktyczne i wiedza – szansą na sukces zawodowy” WND-POKL.09.02.00-26-032/13 Biuro Projektu: Starostwo Powiatowe, ul. Mickiewicza 15, 28-100 Busko – Zdrój tel. 41 378 30 51, -52, w. 229; e-mail: [email protected]