Wykład - Pobieranie i błędy - Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna
Wykład
Pobieranie materiału i błędy przedlaboratoryjne Copyright by dziku
Badania laboratoryjne, zasady pobierania materiału, błędy przedlaboratoryjne.
Diagnostyka laboratoryjna – jest specjalnością medyczną zajmującą się dostarczeniem informacji o
stanie zdrowia na podstawie badao materiału biologicznego (tj. krwi, moczu, płynów ustrojowych).
Najważniejsze dyscypliny diagnostyki laboratoryjnej:
- biochemia kliniczna
- hematologia
- analityka kliniczna
Miejsce diagnostyki laboratoryjnej w diagnozie chorego:
- wywiad
- badania przedmiotowe:
- fizykalne:
- wzrok (wygląd, chód, postawa)
- słuch (osłuchiwanie serca, płuc)
- dotyk (obmacywanie narządów)
- węch (aceton – cukrzyca, azot – mocznica)
- badania laboratoryjne (potwierdzają, obalają lub budują nowa diagnozę)
- badania radiologiczne
- badania histopatologiczne
Przyczyny zlecania badao laboratoryjnych:
1. Rozpoznanie choroby – potwierdzenie lub wykluczenie choroby rozpoznanej klinicznie
2. Badania przesiewowe – wykrycie określonej choroby u osób zdrowych np.
fenyloketonuria, p/ciała anty-HIV, okresowe badania kontrolne
3. Określenie przebiegu zaawansowania choroby: mikroalbuminuria w cukrzycy, leukocytoza
w infekcji
4. Określenie skuteczności leczenia – poziom cholesterolu w leczeniu hiperlipidemii
5. Prognozowanie przebiegu choroby – kolejne poziomy kreatyniny u dializowanych
pacjentów, badanie lipidów w kierunku określenia ryzyka miażdżycy
6. Monitorowanie poziomu leków podczas terapii (przeciwpadaczkowych, nasercowych)
7. Inne nie dotyczące pacjenta – badania naukowe
8. Powtórne zlecenie badao z powodu braku zaufania do laboratorium
Tryb zlecania i wykonywania badao laboratoryjnych:
a) normalny:
- w godzinach pracy laboratorium
- zapewnia uzyskanie wiarygodnego wyniku (standardowe przygotowanie pacjenta)
b) pilny (cito):
- potrzebne natychmiast
- wykonywane u chorych w stanach bezpośredniego zagrożenia życia
- wykonywane przez całą dobę
- ograniczone do parametrów, których zmiany są niebezpieczne dla chorego (RKZ, K+, Na+,
glukoza, mocznik, morfologia itd.)
c) dyżurowy
Formularz zlecenia badao laboratoryjnych (skierowanie):
- dane pacjenta: nazwisko, imię, wiek, miejsce zamieszkania, oddział, przychodnia, płed, pesel
- dane jednostki zlecającej badania
- rodzaj materiału i jego pochodzenie
- zlecone badania
- tryb wykonywania badao
- data i godzina pobrania materiału
Procedury pobierania materiału do badao laboratoryjnych:
- do badao wykonywanych rutynowo, krew pobierana jest:
- rano, po wypoczynku nocnym 6:00 – 8:00
- na czczo (12-16 h po posiłku)
- przy zachowaniu dotychczasowej diety
- przed leczeniem lub po odstawieniu leków
- do badania ogólnego, mocz pozyskiwany jest:
- z pierwszej porannej mikcji
- z zachowaniem zasad, jak w przypadku krwi
Procedury pobierania materiału zawierające ponadto informacje dotyczące:
- sposobu pobierania materiału (pozycja ciała, staza 1 min., igła, wenflon)
- rodzaju i objętości pobieranego materiału (liczba badao, jakie badania, krew pełna, osocze,
surowica)
- kolejności pobierania próbek
- próbówek lub pojemników na materiał i ich oznakowanie (na próbówce, nie na korku)
Kolejnośd np. w przypadku posocznicy:
1. Na posiew (mikrobiologia)
2. Na badanie wykonywane w surowicy (biochemia, serologia)
3. Na hemostazę
4. Na morfologię
Osoba pobierająca:
- przy każdym pacjencie stosuje nową parę rękawiczek jednorazowego użytku
- weryfikuje tożsamośd pacjenta
- oznakowuje pojemnik z materiałem zgodnie z zaleceniem
- sprawdza zgodnośd oznakowania z zaleceniem
Transport materiału do badao laboratoryjnych:
- w zamkniętych probówkach lub pojemnikach
- w zamkniętym opakowaniu zbiorczym
- w określonym czasie
- w dopuszczalnej temperaturze
Materiał biologiczny:
- krew: żylna, tętnicza, włośniczkowa
- mocz
- PMR
- płyny wysiękowe i przesiękowe
- plwocina
- ślina
- kał
- szpik kostny
- treśd żołądkowa
- treśd dwunastnicza
- stopieo czystości pochwy
- nasienie
- płyn owodniowy
Krew:
a) żylna:
- pobierana przez pielęgniarkę z żyły łokciowej, rzadziej z innych żył np. na powierzchni
dłoni lub żyły skroniowej
b) tętnicza:
- pobierana przez lekarzy lub doświadczone pielęgniarki z tętnicy: udowej,
podobojczykowej, ramiennej, promieniowej, łokciowej
- niebezpieczeostwo krwotoku
- badanie RKZ i gazometrii
c) włośniczkowa:
- pobierana z opuszki palca, u noworodków przez nakłucie piętki
- bieżąca kontrola glikemii przy łóżku chorego
- doraźne oznaczanie morfologii krwi u noworodków (badanie morfologii, bilirubiny)
Wady pobierania i oznaczeo we krwi włośniczkowej:
- brak możliwości powtórzenia badao
- większe prawdopodobieostwo hemolizy krwi, ingerującej w niektóre oznaczenia
- różnice w wynikach w porównaniu z krwią żylną
- gorsze warunki zachowania aseptyki pobierania
- brak standaryzacji nakłucia (za głęboko, za płytko - niewiarygodny wynik)
Krew jako materiał do badao laboratoryjnych:
a) krew pełna:
- próbówki z antykoagulantem (morfologia – EDTA, gazometria – heparyna)
b) osocze:
- płyn po oddzieleniu elementów morfologicznych z krwi pełnej
- próbówki z odpowiednim antykoagulantem (hemostaza – cytrynian sodowy; mleczany,
glukoza – fluorek sodu)
- właściwa proporcja krew/antykoagulant gwarancją wiarygodnego wyniku (hemostaza –
cytrynian sodowy 1:9)
- dokładne wymieszanie krwi po pobraniu (mikroskrzepiki)
c) surowica:
- z wykrzepionej krwi po odwirowaniu odciągamy surowice
- różni się od osocza brakiem fibrynogenu i czynników zużywanych w tworzeniu włóknika
- badanie biochemii, serologia, próba krzyżowa
Mocz:
a) badanie ogólne:
- z porannej porcji moczu, po odpowiedniej toalecie
- ze środkowego strumienia lub pobrana przez cewnik
- dostarczona w ciągu 2h do laboratorium
b) z dobowej zbiorki:
- pobierana w okresie 24h
- badanie ilościowe: elektrolitów, glukozy, białka
- zbiórkę rozpocząd od drugiej porannej porcji moczu i zakooczyd na pierwszej porannej
następnego dnia
- czyste naczynia przechowywad w chłodnym miejscu lub z dodatkiem konserwantów
(tymol, formalina – hamują rozwój bakterii, powodują rozkład komórkowych związków
chemicznych)
- dostarczyd do laboratorium próbkę 10-50ml i podad objętośd całego zebranego moczu
Błąd przedanalityczny:
a) przedlaboratoryny:
- niewłaściwe przygotowanie pacjenta
- nieprawidłowości przy pobieraniu i opisaniu próbówki
- błędy w transporcie
b) w laboratorium:
- czas oczekiwania próbówki
- sporządzenie list roboczych
- rozdział materiału na stanowiska robocze
Błąd w przygotowaniu chorego:
1. Wysiłek fizyczny, stres:
- ↓ glukozy
- ↑ stężenia białka całkowitego, katecholamin, białkomoczu
2. Zmiana pozycji ciała z leżącej na stojącą:
- ↑ 10-15% stężenia białka całkowitego, Ca2+, liczby erytrocytów
3. Wpływ żywienia (rodzaj, objętośd):
- ↑ glukozy (węglowodanów), Na+
4. Alkohol:
- ↑ triglicerydów, GGTP, MCV
5. Używki (alkohol, palenie):
- ↑ CEA
6. Diagnostyka fizykalna:
- ↑ prolaktyny – badanie sutków
- ↑ CK, mioglobiny – zastrzyki domięśniowe
7. Fizjologiczne uwarunkowania pacjenta:
- wiek, płed, ciąża, miesiączka
Błędy podczas pobierania materiału do badao:
1. Zastosowanie niewłaściwego antykoagulantu lub w niewłaściwej proporcji (efekt rozcieoczenia)
2. Niedokładne wymieszanie krwi z antykoagulantem (skrzepiki):
- ↓ morfologii, PLT
- krzepnięcie
3. Stosowanie niewłaściwej procedury odkażenia:
- odkażanie alkoholem przy badaniu krwi na obecnośd alkoholu
4. Niewłaściwe użycie stazy (max 1 min.):
- 10 min: ↑ Ht, Hb, pCO2, białka
5. Hemoliza:
- ↑ K+, LDH, FK
- użycie cienkich igieł
- silne podciśnienie w próbówce
- zamrożenie krwi (nie mrozimy krwi pełnej, hemoliza – krew do wyrzucenia)
6. Rozcieoczenie próbek:
- pobieranie z centralnych wkłud
- rozcieoczenie z powodu trwającej infuzji
- ucisk miejsca nakłucia, przy pobieraniu krwi włośniczkowej (rozcieoczenie płynem
tkankowym)
7. Zanieczyszczenie próbek:
- roztworami infuzyjnymi, nie pobierad z centralnych wkłud – K+, glukoza
- zanieczyszczenie mikrobiologiczne – np. niedostateczna dezynfekcja
8. ↑ stęż. alkoholu - po dezynfekcji skóry alkoholem
9. Zbyt późne oddzielenie surowicy:
- K+ - 15 razy więcej w erytrocytach, niż w surowicy
- LDH – 160 x więcej w erytrocytach, niż w surowicy
- surowice oddzielid w czasie 30-60 min. po pobraniu (krzepniecie zakooczone)
10. Metabolizm in vitro we krwi:
- ↓ glukozy, alkoholu
- ↑ mleczanów
11. Zbyt długi czas transportu, niewłaściwa temp. transportu lub przechowywania
12. Wrażliwośd na światło:
- ↓ bilirubiny, witamin
Znajomośd czynników wpływających i zakłócających fazę przedanalityczną, może byd decydująca, dla
uzyskania wiarygodnego wyniku i jego właściwej interpretacji.
Zasady współpracy pracowników klinicznych z laboratorium diagnostycznym:
- sprawny przepływ informacji w obu kierunkach: wartości krytyczne, powtórzenie badania, dobrze
wypełnione skierowanie
- konsultacja wszelkich problemów wątpliwych: udział w interpretacji, doborze badao, ingerencji
innych czynników w wynik
- racjonalna organizacja współpracy począwszy od zlecenia badania do otrzymania wyniku,
przetwarzania
- przestrzeganie procedur jakości badao laboratoryjnych
Wartości prawidłowe:
- zakres wartości prawidłowych (referencyjnych) – wartości liczbowe oznaczanego parametru
spotykane w populacji ludzi zdrowych
- rozkład normalny – częstośd występowania wyników poniżej i powyżej średniej jest symetryczna i
określona przedziałem +/- 2SD, przedział ten obejmuje 95% wyników tj. 2,5% wyższych i 2,5 niższych
- różnice miedzylaboratoryjne – stosowanie rożnych metod badawczych, inne wartości referencyjne
Wiarygodnośd wyników badao laboratoryjnych – tj. zgodnośd wyniku z wartością „prawdziwą” np.
glukozy z faktyczną zawartością glukozy we krwi
Wiarygodnośd:
- poprawnośd analityczna: niedoskonałości metodyczne, pomiarowe lub wykonawcze
- inne czynniki wpływające na wyniki: przygotowanie pacjenta, pobieranie, transport próbek,
przechowywanie
Kontrola jakości wyników badao:
- wewnątrzlaboratoryjna: dokładnośd, precyzja
- zewnątrzlaboratoryjna: krajowa, międzynarodowa
Kontrola wewnątrzlaboratoryna:
- precyzji – zgodnośd wyników przy wielokrotnym oznaczeniu stężenie badanej substancji w tej
samej próbce
- odtwarzalnośd – zgodnośd wyników w tej samej próbce w rożnych dniach
- powtarzalnośd – zgodnośd wyników w tej samej próbce w jednej serii
- dokładnośd – porównanie otrzymanych wyników badania laboratoryjnego z nominalną wartością
wzorca (te same metody), kontrola błędów systematycznych
Jeżeli precyzja i dokładnośd przekraczają dopuszczalne granice błędu, określane dla każdej metody
to podejmuje się działania korygujące i naprawcze.