FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu „PODNIESIENIE

Projekt „Podniesienie atrakcyjności szkolnictwa zawodowego w Krzyżewie” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
do Projektu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
„PODNIESIENIE ATRAKCYJNOŚCI SZKOLNICTWA ZAWODOWEGO W KRZYŻEWIE”
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIANIE RUBRYK
Dane podstawowe uczestnika/czki projektu
Dane kontaktowe / miejsce zamieszkania uczestnika/czki projektu
Uczeń/Uczennica
klasy / symbol
Miejscowość
Nazwisko
Kod pocztowy
Imię(imiona)
Ulica
Data urodzenia
Nr domu/lokalu
Miejsce urodzenia
Województwo
PESEL
___________
Powiat
Płeć
K
Tel. stacjonarny / komórkowy
Obszar
zamieszkania
Obszar miejski
Obszar wiejski
M
/
Adres e-mail:
PREFERENCJE DOTYCZĄCE FORMY WSPARCIA
Zajęcia/ kursy/praktyki/staże do wyboru
DOTYCZY KLAS II i III
ZAJĘCIA WYRÓWNUJĄCE LUKI
KOMPETENCJNE KLUCZOWE
Ocena z wybranych przedmiotów
na koniec I lub II klasy
matematyka
język angielski
na koniec III klasy
DOTYCZY KLAS III i IV
ZAJĘCIA DODATKOWE ROZWIJAJĄCE
KOMPETENCJE KLUCZOWE
kurs prawo jazdy kat B (TR, TE, TA)
kurs prawo jazdy kat C (TR, TE, TA)
kurs Insert (TR, TE, TA)
kurs Płatnik (TR, TE, TA)
kurs inseminatora (TR
kurs spawacza (TR)
kurs obsługi kasy fiskalnej (TE)
kurs kombajnisty (TA, TR)
szkolenie o stosowaniu środków ochrony roślin (TR),
DOTYCZY KLAS II-IV
KURSY ZAWODOWE
(do wyboru przez uczniów/uczennic z
poszczególnych grup/klas)
PRAKTYKI
ZAWODOWE
TAK
matematyka
język angielski
przedsiębiorczość
NIE
STAŻE ZAWODOWE
TAK
NIE
1.Deklaruję udział w projekcie „Podniesienie atrakcyjności szkolnictwa zawodowego w Krzyżewie”
2. Zapoznałem/am się i akceptuję warunki określone w Regulaminie Rekrutacji i Udziału w Projekcie „Podniesienie atrakcyjności
szkolnictwa zawodowego w Krzyżewie”
3. Oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są prawdziwe.
4. Wyrażam zgodę na zamieszczenie mojego wizerunku na materiałach promocyjno-informacyjnych dotyczących projektu.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:
……………………….………………………………………………
data i czytelny podpis
Biuro projektu:
Zespół Szkół Rolniczych im. Stefanii Karpowicz w Krzyżewie
Krzyżewo 32, 18-218 Sokoły
tel./fax. (86) 476 42 42
www.zsrkrzyzewo.pl
[email protected]
Projekt „Podniesienie atrakcyjności szkolnictwa zawodowego w Krzyżewie” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU
W
związku z przystąpieniem do projektu „Podniesienie
w Krzyżewie” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
atrakcyjności
szkolnictwa
zawodowego
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólna 2/4 00-926
Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Podniesienie atrakcyjności szkolnictwa zawodowego w Krzyżewie”, ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Urząd Marszałkowski
Województwa Podlaskiego Departament Europejskiego Funduszu Społecznego ul. Poleska 89 15-874
Białystok beneficjentowi realizującemu projekt – Powiat Wysokomazowiecki/ Zespół Szkół w Krzyżewie,
Krzyżewo 32, 18-218 Sokoły oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne
w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub
Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……..…..…………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
…………………………………………………..
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA
PROJEKTU (UCZNIA/UCZENNICY)
……………………………………………………
CZYTELNY PODPIS RODZICA/OPIEKUNA
PRAWNEGO *
* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej rodzica/ prawnego opiekuna.
Biuro projektu:
Zespół Szkół Rolniczych im. Stefanii Karpowicz w Krzyżewie
Krzyżewo 32, 18-218 Sokoły
tel./fax. (86) 476 42 42
www.zsrkrzyzewo.pl
[email protected]