docKWESTIONARIUSZ OSOBOWY – WEEKENDOWE WARSZTATY
download 
Reklamacja Transkrypt
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY – WEEKENDOWE WARSZTATY
Data wpłynięcia:................................ nr zgłoszenia:................... KWESTIONARIUSZ OSOBOWY – WEEKENDOWE WARSZTATY PLASTYCZNE DLA DZIECI W WIEKU 9-14 LAT Formularz mogą wypełnić i podpisać wyłącznie rodzice lub opiekunowie prawni. *-Niepotrzebne skreślić Formularz wypełnić drukowanymi literami Imię i nazwisko dziecka............................................................................................................ Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego*.......................................................................... Wiek dziecka i data urodzenia..................................................................................................1 PESEL...................................................................................................................................... Adres zamieszkania.................................................................................................................. Tel. kontaktowy rodzica/opiekuna prawnego........................................................................... Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót mojego dziecka po zajęciach Weekendowe Warsztaty Plastyczne. .......................................................... (podpis rodzica/opiekuna prawnego) Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na nieodpłatne zamieszczanie zdjęć obejmujących wizerunek mojego dziecka, które będą powstawały w ramach zajęć organizowanych przez Faktorię Handlową w Pruszczu Gdańskim w ramach Weekendowych Warsztatów Plastycznych na stronie internetowej (www.faktoria-pruszcz.pl), oraz profilu Faktorii na portalu społecznościowym Facebook (www.facebook.com/FaktoriaHandlowa) oraz na materiałach drukowanych i rozpowszechnianych w ramach działań promocyjnych/informacyjnych (np. plakaty ulotki, itp.). .......................................................... (podpis rodzica/opiekuna prawnego) Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Weekendowych Warsztatów Plastycznych i akceptuję jego warunki oraz zobowiązuję się do zapoznania z jego treścią dziecka oraz w razie potrzeby wyjaśnienia mu jego postanowień. .......................................................... (podpis rodzica/opiekuna prawnego) W przypadku zaistnienia potrzeby wyrażam zgodę na hospitalizację dziecka i podjęcie niezbędnych działań ratujących zdrowie i życie. .......................................................... (podpis rodzica/opiekuna prawnego) 1 Obowiązuje podział na grupy wiekowe – zajęcia dla dzieci w wieku 6-8 lat odbywają się w godzinach 10:00-12:00 w niedziele, a dla dzieci w wieku 9-14 lat odbywają się w godzinach 10:00-12:00 w soboty. Ja niżej podpisany/a ......................................................................................., wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka ……............................................................................... w Weekendowych Warsztatach Plastycznych organizowanych przez Faktorię Handlową i zgłaszam uczestnictwo w następujących zajęciach: (proszę zaznaczyć X w ostatniej kolumnie) L.p. Data 1. 01.10.2016 2. 08.10.2016 3. 15.10.2016 4. 22.10.2016 5. 29.10.2016 Zgłaszam chęć uczestnictwa Temat zajęć „ JA W NOWEJ ODSŁONIE ” – ZAJĘCIA MALARSKIE ZABAWA Z KOLOROWYMI KARTKAMI – ZAJĘCIA Z ORIGAMI TALERZ JAK MALOWANY - OZDABIANIE RÓŻNYCH PRZEDMIOTÓW FARBAMI AKRYLOWYMI ZIARNKO DO ZIARNKA - TWORZENIE MOZAIK ZE ZBOŻA, GROCHU, KASZY I NASION LEPIMY GARNKI – ZAJĘCIA CERAMICZNE Zgłaszający wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych swoich oraz dziecka w związku z uczestnictwem w zajęciach organizowanych przez Centrum Kultury i Sportu w Pruszczu Gdańskim. Inne istotne informacje, które rodzic/opiekun prawny chce przekazać organizatorowi: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .......................................................... (podpis rodzica/opiekuna prawnego)
