wniosek o wydanie przepustki /karty dost pu sta˛ej lub okresowej

!
Miejscowo
, dnia ............... 201...r.
ZATWIERDZAM
.................................................................................
(podpis szefa sztabu lub innej upowa nionej rozkazem osoby)
Dnia .......................
(stopie ).......................................................................................
Imi i nazwisko..............................................................................
Jednostka (komórka) organizacyjna...................................................
Telefon słu bowy................................................................................
SZEF
SEKCJI WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I SPORTU
....................................................................
(stopie , imi i nazwisko)
PEŁNOMOCNIK
KOMENDANTA PORTU WOJENNEGO GDYNIA
DS. OCHRONY INFORMACJI NIEJAWNYCH
..........................................................................
(stopie , imi i nazwisko)
o wydanie przepustki/karty dost pu .........................................................................................
(rodzaj przepustki/karty dost pu: stała lub okresowa, osobowa lub/i samochodowa)
................................................................................................................................................
(rodzaj, marka i numer rejestracyjny pojazdu)
Na teren....................................................................................................................................
(nazwa jednostki, komórki organizacyjnej lub obiektu/budynku)
Przyczyna uzasadniaj ca potrzeb wydania przepustki/karty.................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Seria i nr dokumentu to samo ci …………………………………………………………………..
Zał cznik: aktualna, podpisana na odwrocie fotografia (w odniesieniu do przepustek
osobowych lub kart dost pu).
.......................................
(podpis osoby upowa nionej)
Opinia pełnomocnika ochrony ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………….
3
Wniosek mo e mie form tabelaryczn , je eli dotyczy grupy osób.