Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej

(załącznik 1)
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ
osoby ubiegającej się o stypendium
1. Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………………………PESEL…………………………….
2. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………tel. kontaktowy………………………………………………
3. Imiona rodziców/opiekunów:………………………………………………………………………………………………………..
4. Sytuacja rodzinna – wszystkie osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym
Lp.
1.
Imię i nazwisko
Wiek
Pokrewieostwo
1)
Źródło dochodu lub miejsce nauki w przypadku
dzieci
Wysokośd
2)
dochodu netto
Wnioskodawca:
Dołączam dokumenty potwierdzające wykazane dochody/brak dochodów.
5. Sytuacja materialna:
Dochody (netto) za okres od 1 stycznia 2016 do 31 grudnia 2016 wszystkich osób we wspólnym
1)
gospodarstwie domowym z tytułu:
- wynagrodzenia za pracę: …………………………………………………………………………………………… zł netto
- z gospodarstwa rolnego: …………………………………………………………………………………………… zł netto
- z dopłat bezpośrednich:………………………………………………………………………………………………..zł netto
- świadczenia rentowego/emerytalnego: …………………………………………..………………………… zł netto
- świadczeo alimentacyjnych: ………………………………………………………………….…………………… zł netto
- pobieranego dodatku mieszkaniowego: …… ………………………………………………….…………… zł netto
- pobieranych zasiłków (rodzinnego, pielęgnacyjnego, wychowawczego, przedemerytalnego,
dla bezrobotnych): ……………….....................................…………………………………….…………… zł netto
- otrzymywanego stypendium: ………………………………………………………………………...…………… zł netto
- z innych źródeł niż wymienione wyżej: …………………………………………………………..…………… zł netto
Średni dochód miesięczny netto na 1 osobę za okres od 1 stycznia 2016r. do 31 grudnia 2016r.
wyniósł:……………………………………..zł
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznao oświadczam, że dane podane
w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…..........……………………………..
miejscowośd, data
.………………………………………………………………
podpis wnioskodawcy
INFORMACJA
1) Gospodarstwo domowe to zespół osób spokrewnionych lub niespokrewnionych, mieszkających razem
i wspólnie się utrzymujących.
2) Uwzględnid: dochód z gospodarstwa rolnego, świadczenia pomocy społecznej, alimenty, stypendia/ w tym
unijne/, emerytury i renty / w tym zagraniczne/, dochody z tytułu zatrudnienia, działalności gospodarczej, inne
periodyczne dochody uzyskiwane np. z najmu, dzierżawy, praw autorskich, lub wykonywania wolnych
zawodów, jednorazowe pieniężne świadczenia, kwoty uzyskane przez rolnika z tytułu płatności bezpośrednich.