docÓ PSP10 - W Z R Z O - R P G LU B D O B ZYŃ
download 
Reklamacja Transkrypt
Ó PSP10 - W Z R Z O - R P G LU B D O B ZYŃ
Komenda ................................. ........................................, dnia .......................... Państwowej Straży Pożarnej w ............................................. PROTOKÓŁ ZP PS GO P1 0 LU - W BZ DO ÓR BR ZY Ń ustaleń z czynności kontrolno - rozpoznawczych w zakresie ochrony przeciwpożarowej. Na podstawie art. 23 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. Nr 147 z 2002 r. poz. 1230 z późn. zm. / Dz.U. Nr 100 z 2005 r. poz. 836) oraz § 10 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 października 2005 r. w sprawie czynności kontrolno-rozpoznawczych z zakresu ochrony przeciwpożarowej oraz osób uprawnionych do ich przeprowadzenia (Dz. U. Nr 225 z 2005 r. poz. 1934) ....................................................................................................................................................................................................................... (stopień, tytuł, imię i nazwisko, stanowisko służbowe) legitymujący się upoważnieniem Nr ............................................... z dnia .................................................. wydanym przez Komendanta ............................... Państwowej Straży Pożarnej w ..........................................., przeprowadził(li) w dniu(ach) ....................................... czynności kontrolno - rozpoznawcze w budynku (obiekcie lub na terenie): ................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... tel. ...................................... Nazwa (nazwisko), adres lub siedziba kontrolowanego: .............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................ Osoba upoważniona do reprezentowania lub prowadzenia spraw kontrolowanego: .................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................ Czynności przeprowadzono w obecności: .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... (kto i w jakim charakterze był obecny przy czynnościach) Zakres czynności: ......................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Wykaz kontrolowanych obiektów, terenów i urządzeń: ............................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... W toku działań kontrolno - rozpoznawczych ustalono co następuje: ZP PS GO P1 0 LU - W BZ DO ÓR BR ZY Ń Strona 2 Na tym protokół zakończono. Kontrolowany został poinformowany o przysługującym mu prawie wniesienia umotywowanych zastrzeżeń do protokołu. Protokół spisano na ...... stronach, w 2-ch jednobrzmiących egzemplarzach i po zapoznaniu się z jego treścią podpisano bez zastrzeżeń - z zastrzeżeniami. Kopię pozostawiono kontrolowanemu. ......................................................... ......................................................... podpis kontrolowanego (imię, nazwisko i stanowisko służbowe) podpis kontrolującego (imię, nazwisko i stanowisko służbowe)
