zgłoszenie budowy obiektów lub wykonania robót - e

Miejsce na pieczęć Starostwa
ZGŁOSZENIE BUDOWY OBIEKTÓW LUB WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH NIE
WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ (AB-04)
znak sprawy...........................................................................
Miejsce
składania:
Starostwo Powiatowe w Lublinie ul. Spokojna 9 20-074 Lublin Wydział Architektoniczno-Budowlany
DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU
Data wypełnienia
Miejscowość:
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Rodzaj
osoba fizyczna
Nazwisko
Imię
Drugie
imię
Data
urodzenia
PESEL
NIP
Adres
Kraj
PL
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
E-mail
Adres korespondencyjny inny niż powyższy: nie
Pełnomocnik: nie
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane
ZGŁASZAM ZAMIAR
przewidywany termin rozpoczęcia 1)
DANE IDENTYFIKACYJNE ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO (nazwa i rodzaj obiektu budowlanego
bądź robót budowlanych)2)
Gmina
Miejscowość
Obręb ewidencyjny
Nr działki
Do zgłoszenia dołączam:*
Opracowanie zawierające:
opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót
szkice i rysunki
pozwolenia wymagane odrębnymi przepisami
projekt zagospodarowania terenu wykonany przez uprawnionego projektanta (art. 30 ust. 3 i 4 ustawy - Prawo
budowlane)
Ilość
oświadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora
wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C
Opłata skarbowa wg załącznika o opłacie skarbowej
.........................................................................
(data, podpis i ewentualna pieczęć wnioskodawcy)
1)
do wykonania robót budowlanych można przystąpić jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy
organ nie wniesie sprzeciwu
2)
w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które
inwestycja przebiega