Czy recesja tkanki miękkiej wokół implantów wciąż jest nieunikniona?

Praktyka _ Tkanki wokół implantu
Czy recesja tkanki miękkiej wokół
implantów wciąż jest nieunikniona?
Soft tissue recession around implants: is it still unavoidable?
Autorzy_ André P. Saadoun i Bernard Touati
Streszczenie: Kiedy istnieją wskazania do leczenia implantami stomatologicznymi, konieczne jest postawienie odpowiedniej diagnozy w celu
określenia parametrów izycznych i ustalenia optymalnego terminu natychmiastowego lub opóźnionego (wczesnego lub późnego) wszczepienia
implantów i ich obciążenia po ekstrakcji zęba. Istotne jest także ustalenie możliwych powikłań oraz ich wpływu na rezultaty estetyczne1.
W niniejszym artykule wyjaśniono zachowanie się tkanki twardej i miękkiej wokół implantu, oceniono termin wszczepienia implantów po ekstrakcji
oraz przeanalizowano różne parametry mające wpływ na remodelowanie brzegów tkanek.
Summary: When treatment with dental implants is indicated, an accurate diagnosis must be made to evaluate the clinical parameters and
determine the optimal time for immediate or delayed (early or late) implant placement and loading following tooth extraction. It is also important
to identify complications and their implications on the aesthetic outcome.1 This article explains behavior of the hard and soft tissue around the
implant, evaluates the timing of implant placement after extraction, and reviews various parameters that inluence tissue marginal remodeling.
Słowa kluczowe: recesja dziąseł, szerokość biologiczna.
Key words: gingival recession, biologic width.
_Cele edukacyjne:
Ryc. 1_Zdjęcie en face jamy
ustnej pacjenta, który zgłosił
się ze złamaniem zęba
nr 9 (21).
Ryc. 2_Zdjęcie en face
pokazujące złamanie korzenia.
Zęby sąsiadujące zostały
odbudowane za pomocą
wadliwych koron
metalowo-ceramicznych.
Ryc. 3_Zdjęcie rtg
wykonane przed zabiegiem,
potwierdzające utratę
międzystycznej
kości zębodołowej.
Ryc. 1
40
W niniejszym artykule omówiono znaczenie stanu tkanki twardej i miękkiej otaczającej
miejsce wszczepu oraz wpływ, jaki na ten stan
może mieć czas dokonania ekstrakcji. Po przeczytaniu artykułu czytelnik powinien:
_rozumieć, w jaki sposób wysokość brodawki, szerokość biologiczna i sąsiadujące zęby
mogą wpływać na powodzenie wszczepu,
_zdawać sobie sprawę, dlaczego implantacja
natychmiastowa może być bardziej zachowawcza i jest techniką, która może okazać
się najbardziej skuteczna.
_Procedury praktyczne
a stomatologia estetyczna
W przednim odcinku szczęki wymiary
wyrostka zębodołowego mają wpływ na po-
Ryc. 2
implants
3_2014
łożenie implantu, położenie wargi oraz strukturę dziąsła brzeżnego z powodu resorpcji
blaszki wargowej.2 Uzyskanie pięknego efektu estetycznego przy implantach w przednim
odcinku szczęki jest bez wątpienia trudne.3
Zarówno wyrównanie dziąsła brzeżnego, jak
i obecność brodawek są niezbędnymi elementami, które rozwiązują problemy estetyczne
z implantami w tym odcinku szczęki. Obie
te struktury zbudowane z tkanki miękkiej są
bezpośrednio związane z fenotypem oraz jakością i ilością leżącej pod nimi kości zębodołowej.
Błona śluzowa otaczająca implant, szczególnie jeśli jest wąska, o cienkim, postrzępionym fenotypie, cofa się w ciągu 5 miesięcy od
przykręcenia ilaru protetycznego i odbudowy
ze względu na przekształcenie przestrzeni
biologicznej.4 Kość otaczająca implant oraz
tkanki dziąsła są podobne do tkanek przy-
Ryc. 3
Praktyka _ Tkanki wokół implantu
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 7
Ryc. 6
Ryc. 8
zębia i praktycznie tak samo reagują na brak
higieny, gromadzenie się płytki nazębnej i na
przeciążenie w zwarciu. Zrozumienie mechanizmów biologicznych, mikrobiologicznych,
immunologicznych oraz innych mechanizmów, które decydują o stanie przyzębia ułatwia radzenie sobie z problemami związanymi z tkankami otaczającymi implanty.5
Niniejszy artykuł ma na celu objaśnienie
uwarunkowań biologicznych tkanek twardych i miękkich otaczających implant, ocenę
znaczenia terminu wszczepienia implantu po
ekstrakcji oraz analizę wpływu różnych parametrów implantu na remodelowanie krawędzi
tkanek.
_Uwarunkowania biologiczne
Przewidywalność skutków estetycznych
wokół implantu zależy ostatecznie od szczególnych warunków anatomicznych pacjenta
oraz od zdolności lekarza do przeprowadzania
różnych zabiegów bez uszkadzania miejsca
wszczepu lub stosowania chirurgii inwazyjnej.
W zdrowym uzębieniu zarysy zębów i struktura kości decydują o wysokości i kształcie
dziąseł. Z tego powodu istnieje związek między tymi elementami a kształtowaniem się
szerokości biologicznej. O ile w przypadku
zębów przestrzeń biologiczna położona jest
nad krawędzią kości, o tyle w przypadku implantów znajduje się ona zazwyczaj pod jej
krawędzią.
Szerokość biologiczna wokół zębów i szerokość biologiczna wokół implantu różnią się
Ryc. 9
pod kilkoma względami takimi, jak: długość
(tzn. odpowiednio 2 mm w porównaniu do
4 mm), skład histologiczny oraz unaczynienie.
Pod względem histologicznym równolegle do
powierzchni implantu biegnie więcej włókien
kolagenowych, które pełnią rolę tkanki bliznowatej śluzówki i mają słabe właściwości przylegające. Bogactwo włókien kolagenowych
umożliwia ich rozciąganie i ściskanie w sposób, którego nie można stosować w przypadku
zębów bez naruszenia szerokości biologicznej.
Tkanka miękka otaczająca implant jest mniej
unaczyniona, przez co inwazje bakteryjne
wokół implantu mają poważniejsze skutki niż
w przypadku zęba.6
W implantologii krawędź kości jest kluczem do estetycznego zarysu tkanki miękkiej.
Nawet po ekstrakcji zęba należy zadbać o zachowanie blaszek kostnych w jamie ustnej.7
Przy odbudowie kości implantolodzy coraz
częściej korzystają z wolnoresorbujących się
substytutów kości. Ich zadaniem jest zapewnienie zachowania rezultatów uzyskanych
w ramach odbudowy kości i tkanek miękkich
przez długi czas po wszczepieniu implantu.
Aby uzyskać idealną estetykę implantu,
należy przywrócić wysokość i kształt brodawek obserwowany pierwotnie przy naturalnych zębach pacjenta. W przypadku umieszczenia pojedynczego implantu w sąsiedztwie
zębów naturalnych można uzyskać przewidywalny rezultat estetyczny – pod warunkiem,
że tkanki podporowe naturalnego uzębienia są
zdrowe i zachowana jest optymalna odległość
między zębami a implantem. Dlatego właśnie
implanty wszczepiane w sąsiedztwie natural-
Ryc. 4_Zdjęcie w projekcji
okluzyjnej pokazujące
ekstrakcję w miejscu zęba
nr 9 (21), w przypadku którego
zalecane jest wszczepienie
implantu.
Ryc. 5_Dokonano
natychmiastowego
wszczepienia implantu 0,5 mm
13 mm z ilarem cyrkonowym
po ekstrakcji lewego siekacza
centralnego.
Ryc. 6_Kołnierz implantu
został umieszczony
w odległości 2,5 mm od
wolnego brzegu dziąsła,
a wszystkie części korowe
kości zostały dokładnie
sprawdzone.
Ryc. 7_Wstępne korony
tymczasowe zacementowane
natychmiastowo na zębach
nr 8 (11)-10 (22).
Ryc. 8_Od strony
językowej tymczasowego
implantu wykonywany jest
otwór, którego celem jest
zapobieganie wpłynięciu
nadmiaru cementu do
zębodołu, ponieważ bariera
śluzówkowa nie jest jeszcze
odbudowana.
Ryc. 9_Dokładne usunięcie
całego nadmiaru cementu jest
niezbędne do zagojenia tkanki
miękkiej.
implants
3_2014
41
Praktyka _ Tkanki wokół implantu
nych korzeni przy normalnym poziomie kości
mają normalne szczyty brodawek, ponieważ
sąsiadujące korzenie przyczyniają się do zachowania stabilności kości i brodawek dziąsłowych.
Kiedy jednak w przedniej części szczęki wszczepiane są 2 sąsiadujące ze sobą implanty (lub więcej), wówczas przewidywalny
efekt estetyczny jest często trudny do osiągnięcia. W przypadku sąsiadujących ze sobą
implantów, tkanka otaczająca implant istotnie
zmienia ich cechy histologiczne i izjologię,
zwiększając tym samym liczbę ograniczeń
związanych z uzyskaniem efektów estetycznych. Wyzwaniem estetycznym w implantologii pozostaje zatem odbudowa sąsiadujących
implantów w sytuacji, gdy między implantami
zazwyczaj powstaje brodawka położona bardziej wierzchołkowo niż brodawki międzyzębowe w sąsiadujących zębach.8 Ponieważ
szerokość biologiczna zostaje określona przy
sąsiadujących implantach, dochodzi do spłaszczenia kości między implantami i do zmiany
poziomu tkanki miękkiej. Skutkuje to utratą
normalnego przejścia brodawki z brakującego
zęba na sąsiadujący implant. Strefy kontaktu
z sąsiednimi koronami są generalnie dłuższe
i położone bardziej wierzchołkowo, zaś brodawki między implantami znajdują się bliżej
wierzchołka niż poziom brodawek między sąsiadującymi zębami naturalnymi.9
Ponadto nawet przy 3 mm przestrzeni między implantami konwencjonalnymi dochodzi
do spłaszczenia w pewnym stopniu poziomu
kości pomiędzy nimi, czemu towarzyszy utrata naturalnego kształtu brodawek.10 Za pomocą implantów w odcinku przednim można
zachować i odbudować wysokość brodawek
równą 4-5 mm, jeżeli:
_odległości między implantami są większe
niż 3 mm,
_objętość kości między implantami zostanie
odbudowana w celu zapobieżenia resorpcji
kości11,
_ grubość blaszek kostnych jest większa niż 3
mm dla zapewnienia optymalnego podparcia
tkanek miękkich.
Najtrudniejszy do osiągnięcia tego efektu jest odcinek między siekaczem bocznym
i centralnym szczęki oraz między siekaczem
bocznym a kłem z powodu ograniczonej ilości miejsca. Niemniej jednak, w sytuacji, gdy
w wyniku urazu lub choroby przyzębia brakuje jednego lub kilku zębów albo w miejscu
42
implants
3_2014
wygojonym lub w przypadku istniejących
wad tkanek miękkich albo twardych, rezultat
estetyczny staje się coraz mniej przewidywalny ze względu na nowe, niesprzyjające warunki anatomiczne.
_Czas wszczepienia implantu
W przednim odcinku szczęki objętość
kości i grubość blaszki korowej mają decydujące znaczenie dla rezultatów estetycznych
odbudowy implantologicznej. Z tego względu
wszczepienie implantu po ekstrakcji wiąże się
dla lekarza z wieloma trudnościami.12 Do wybrania odpowiedniego sposobu wszczepienia
implantu konieczna jest dokładna diagnoza
przed zabiegiem, której celem jest ustalenie
parametrów dziąsłowych i kostnych dla ustalenia najlepszego momentu ekstrakcji zęba
i wszczepienia implantu, a także dla podjęcia
decyzji, czy obciążenie implantu powinno być
natychmiastowe, czy opóźnione (Ryc. 1-5).13
_Implantacja natychmiastowa
Implantacja natychmiastowa po każdej
ekstrakcji sprzyja zachowaniu kości i dziąsła, skraca czas leczenia pacjenta, a przez to
ma bardziej zachowawczy charakter (Ryc.
6 i 7).14,15 Kiedy ząb ze złymi rokowaniami
pozostaje w łuku, dobór terminu ekstrakcji,
natychmiastowa implantacja i zaopatrzenie
wszczepu mogą nie zachować ściany zębodołu, a w szczególności zewnętrznej ściany korowej, która jest najbardziej wrażliwa
w przednim odcinku szczęki przy cienkim
przyzębiu i bardziej narażona na recesję dziąseł. Implantacja natychmiastowa z koroną
tymczasową może jednak zachować objętość
i proil zarysu tkanki miękkiej przy grubym
przyzębiu.16
_Wczesna implantacja
Ząb powinien zostać usunięty bardzo delikatnie w celu zachowania kości i dziąsła.
Następnie należy natychmiast założyć most
tymczasowy lub zdejmowaną protezę akrylową, by kontrolować gojenie tkanek miękkich.
Implantację kończy się 6-8 tygodni po ekstrakcji zęba. W przypadku wczesnej implantacji sytuacja tkanki miękkiej jest dojrzała,
a na tym etapie resorpcja kości jest zazwyczaj
ograniczona. Zabieg ten zapewnia bardziej
content _ magazine
W PROGRAMIE EDUKACYJNYM MASTER
PO RAZ PIERWSZY W POLSCE
ĆWICZENIA NA KADAWERACH!
(PREPARATACH NIEUTRWALONYCH GŁÓW)
NOWOŚĆ
CURRICULUM – program na poziomie podstawowym,
skierowany do lekarzy stomatologów przygotowujących się do praktyki implantologicznej.
MASTER – program na poziomie zaawansowanym,
skierowany do lekarzy stomatologów posiadających
doświadczenie zawodowe w dziedzinie implantologii,
pragnących zdobyć nowe, praktyczne umiejętności
z zakresu chirurgii, protetyki, augmentacji kości, gospodarowania tkankami miękkimi oraz wykorzystania
fotografii w stomatologii.
INTENSYWNE SZKOLENIA PRAKTYCZNE W KOLUMBII
– program na poziomie zaawansowanym, skierowany
do lekarzy stomatologów, którzy chcą rozwijać swoje
praktyczne umiejętności pod okiem doświadczonych
wykładowców z MIS – Esparza Enclosed Training Center
i przy okazji zwiedzić piękny, egzotyczny kraj.
FACE 2 FACE – szkolenia indywidualne, podczas których uczestnicy poznają bezpośrednio od najlepszych
w Polsce stomatologów tajniki wykorzystywanych
przez nich zaawansowanych technik i procedur medycznych.
www.dsi-edu.com
!
NAJLEPSZE WARSZTATY W BRANŻY!
PRAKTYKA STOMATOLOGICZNA
TO TEŻ FIRMA! WŁAŚCIWE ZARZĄDZANIE
TO TWOJA DROGA DO SUKCESU!
MANAGEMENT – program skierowany do managerów
gabinetów/klinik i lekarzy stomatologów, którzy posiadają już doświadczenie zawodowe i chcą poszerzyć je
o wiedzę z zakresu zarządzania własną praktyką jako
firmą. Program obejmuje także zagadnienia z obszaru
marketingu, PR, komunikacji z pacjentem. Dodatkowo
wzbogacony jest również o aspekty finansowe i prawne związane z prowadzeniem gabinetu.
FACE 2 FACE – indywidualny consulting, podczas którego doświadczeni praktycy dokonują analizy zastosowanych w klinice rozwiązań z zakresu zarządzania, wyznaczają obszary wymagające ulepszenia i pomagają
wdrożyć procedury naprawcze.
www.dsi-edu.com
WIEDZA BIZNESOWA
DOSTOSOWANA DO STOMATOLOGII
implants
43
DSI i DBI są częścią Akademii Garmedu, która od 2007 r. organizuje szkolenia dla lekarzy stomatologów, implantologów, chirurgów twarzowo-szczękowych,
3_2014
periodontologów, techników dentystycznych i asystentek stomatologicznych. * www.akademiagarmedu.pl
Praktyka _ Tkanki wokół implantu
zadowalający efekt estetyczny u pacjentów
z cienkim fenotypem dziąsła. Należy unikać
preparowania płatu oszczędzającego sąsiadującą brodawkę, by nie dopuścić do zbliznowacenia nacięcia pionowego. Przed umieszczeniem implantu17 lub w momencie jego
umieszczenia18 można zastosować przeszczep
autogeniczny kości lub przeszczep ksenogeniczny z membraną i przeszczep tkanki łącznej w celu zachowania i zwiększenia grubości
blaszki kostnej. To pomaga zapobiegać resorpcji kości oraz recesji tkanki miękkiej, która zachodzi zawsze po ekstrakcji. Membranę
można umieścić także na ścianie wewnętrznej
zębodołu po usunięciu zęba w celu przykrycia wady, wypełnienia zębodołu skutecznym
przeszczepem kości i wyeliminowania konieczności unoszenia płata.19
Tab. 1_Poziome kryteria
biologiczne do wszczepienia implantu.
_mezjodystalnie, 1,5 mm-2 mm
od implantu do sąsiadujących zębów,
_mezjodystalnie, 3 mm-4 mm
od implantu do sąsiadującego implantu,
_policzkowo-językowo, 2 mm-3 mm
od szyjkowej wysokości zarysu,
_koronowo-wierzchołkowo,
2,5 mm-3 mm od krawędzi dziąsła.
_Implantacja późna
Implantacji późnej dokonuje się po więcej
niż 16 tygodniach od ekstrakcji. Jeśli przedni
grzebień zębodołowy jest wąski, konieczne
będzie przeprowadzenie zabiegu dwuetapowego z zastosowaniem sterowanej regeneracji kości za pomocą przeszczepu autogennego i/lub przeszczepu tkanki łącznej przed
wszczepieniem implantu lub w momencie
jego wszczepienia w celu odtworzenia ogólnego zarysu kości i dziąsła. Przycementowana
odbudowa tymczasowa zapobiegnie utracie
wysokości brodawki i zarysu tkanki miękkiej.
Może także umożliwić wygojenie implantu
bez mikroruchów i przy zachowaniu komfortu pacjenta.
_Zapobieganie recesji wokół implantu
Wśród kryteriów udanego wszczepu wymienia się utratę krawędzi kości wynoszącą
44
implants
3_2014
1 mm w pierwszym roku po zamocowaniu
ilaru, a następnie 0,2 mm rocznie.20 Ostatnio
zebrane dane dotyczące utraty krawędzi kości i dodatkowe badania na temat zachowania
kości i tkanki miękkiej wokół szyjki implantu
i samego implantu wykazały, że kryteria te są
nieodpowiednie dla szerokiej gamy systemów
implantów.21 Zaoszczędzenie kilku dziesiątych części milimetra kości wokół implantu
nie wydłuża jego żywotności i zalecane jest
wyłącznie dla celów estetycznych.22 W celu
zapobieżenia lub zmniejszenia resorpcji kości
wokół implantu oraz recesji dziąsła po odbudowie implantologicznej w odcinku przednim,
zasugerowano szereg możliwości dotyczących
koncepcji implantu, czasu dokonania ekstrakcji, wyglądu płata, metod przeszczepiania i innych powiązanych czynników.
_Koncepcja implantu,
średnica i kołnierz
Wokół wszystkich implantów po 2. etapie
zabiegu i ostatecznej odbudowie, recesja tkanki miękkiej wykazuje wyraźny trend. Recesja
tkanki miękkiej wokół implantu o szerokiej
średnicy wynosiła średnio 1,58 mm w porównaniu do 0,57 mm wokół implantu o standardowej średnicy. Choć platforma o szerszej
średnicy powinna zapewnić poprawny anatomicznie proil wyłaniania, bardziej rozważne
może być zastosowanie w streie estetycznej
implantów o średnicy standardowej w celu
uniknięcia ścieńczenia kości korowej i nadmiernej recesji tkanki miękkiej.23
Tab. 2_Kryteria odbudowy implantologicznej mające wpływ na brodawkę.
_pionowe kryteria biologiczne dla
odbudowy opartej na jednym i wielu implantach1,
_odbudowa punktu styku
wyrostek/ząb-implant: 4,5 mm,
_odbudowa punktu styku
wyrostek/implant-implant: 3,4 mm,
_odbudowa punktu styku
wyrostek/implant-ząb w moście: 5,5 mm.
W badaniu klinicznym nie stwierdzono
istotnego statystycznie ubytku kości wokół
polerowanego kołnierza w różnych grupach
implantów (tzn. implantów opracowanych
maszynowo lub implantów o powierzchni chropowatej) lub w różnych odcinkach
Praktyka _ Tkanki wokół implantu
Ryc. 10
Ryc. 12
Ryc. 11
jamy ustnej.24 Ponieważ koncepcje implantów ewoluują, zmiany, które w największym
stopniu wpływają na recesję tkanek, umiejscowione są przede wszystkim w streie szyjki i kołnierza:
_koncepcja implantu w streie kołnierza powinna stabilizować wyrostek poprzez jak
największe zbliżenie chropowatości i gwintu
do platformy,
_budowa kołnierza implantu zmienia się
z szyjki rozbieżnej i podąża w stronę ścian
równoległych lub zbieżnych,
_kołnierz staje się ostatnim gwintem umożliwiającym biomechaniczne zablokowanie
w 3 wymiarach wyrostka zębodołowego
i przekształcenie szkodliwych sił w siły ściskające,
_wypolerowana szyjka ma chropowatą powierzchnię.
W badaniu dotyczącym wpływu kołnierza
opracowanego maszynowo/chropowatego na
tkankę twardą korony wykazano, że do najmniejszej utraty kości krawędzi dochodziło
wtedy, gdy kołnierz implantu znajdował się
ponad wyrostkiem zębodołowym.25 Zmiana
koncepcji implantu zmierzająca w stronę
wprowadzenia ząbkowanego kołnierza, który
imituje topograię kości i tkanki miękkiej, posiadającego powierzchnie chropowate i rowki
może pomóc w zachowaniu architektury tkanek poprzez minimalizację remodelowania
kości wywołanego umieszczeniem głowy
implantu pod kością, co poprawia podparcie
brodawki.26
Umieszczenie gwintu implantu decyduje
o skutecznym poziomie remodelowania po
obciążeniu, co jest prawdopodobnie nawet
ważniejsze niż umiejscowienie implantu/
mikroprzestrzeń ilaru.27 Dostępność różnego rodzaju implantów z mikrogwintami
sięgającymi do kołnierza wydaje się zgodna
z tym zaleceniem i ma na celu zapobieganie
resorpcji kości. Skuteczność takiej koncepcji
nadal wymaga jednak potwierdzenia badaniami.
_Czas wszczepienia implantu
i ekstrakcji zęba
Moment natychmiastowego, opóźnionego
lub późnego wszczepienia implantu po ekstrakcji zęba jest ważnym elementem planu
leczenia,28 szczególnie jako sposób na zapobieganie recesji dziąseł. Umieszczenie proksymalnej platformy implantu 1,5 mm nad kością
pomoże ograniczyć utratę kości do minimum,
ponieważ wokół implantu powstaje przestrzeń
biologiczna.9
Kiedy 2 usunięte zęby są zastępowane
2 sąsiadującymi implantami, zaleca się chirurgom maksymalizację podparcia brodawki
w toku zabiegów chirurgicznych i odbudowujących poprzez stopniową ekstrakcję zębów
i natychmiastowe wszczepienie implantu.29
Wymaga to ekstrakcji jednego zęba oraz jego
zastąpienia i odbudowy za pomocą implantu,
zanim rozpoczęte zostanie leczenie sąsiedniego zęba. Założenie to polega na utrzymaniu
kości zęba sąsiadującej ze zintegrowanym
implantem, która ma duże szanse zadziałać
jako stabilne rusztowanie dla szczytu brodawki między implantami. Nie dojdzie do tego
w przypadku jednoczesnego wszczepienia
sąsiadujących ze sobą implantów, w przypadku których remodelowanie kości bocznej pomiędzy implantami skutkuje utratą kości dla
danej brodawki, szczególnie jeśli przestrzeń
międzystyczna sąsiadująch siekaczy jest
mniejsza niż 4,5 mm.
Ryc. 10_Dopasowany
ilar implantu CAD/CAM
z cyrkonu ma wklęsły proil
przezśluzówkowy, którego
zadaniem jest pogrubienie
i unieruchomienie tkanki
miękkiej.
Ryc. 11. Na zębach
sąsiadujących umieszczono
metalowo-ceramiczne wkłady
koronowo-korzeniowe.
Ryc. 12_3 korony
umieszczono na drugim
odlewie laboratoryjnym, który
został wykonany na podstawie
wycisku typu pick-up
z porcelany biskwitowej.
_Wymuszona ekstruzja
Leczenie ortodontyczne jest najlepszym
rozwiązaniem dla pacjentów o cienkim fenotypie, którzy chcieliby ograniczyć liczbę
zabiegów chirurgicznych do jednej operacji koniecznej do wszczepienia implantów
oraz do wzmocnienia proilu tkanki twardej
i miękkiej przed ekstrakcją i wszczepieniem
implantu.30 Podczas kontrolowanego ruchu
ortodontycznego zęby i otaczające je przy-
implants
3_2014
45
Praktyka _ Tkanki wokół implantu
Ryc. 13_Proile zagłębienia
odbudów Procera
(Nobel Biocare, Yorba Linda, CA)
są wklęsłe.
Ryc. 14_Zdjęcie rtg zębodołu
obu odbudów ostatecznych
po zabiegu, pokazujące
idealne połączenie między
ilarami/odbudowami
a platformą implantu.
Ryc. 15_Zdjęcie en face
ostatecznej odbudowy
z minimalną przestrzenią
między zębami nr 9 i 10.
Ryc. 13
Ryc. 14
zębie (tzn. kość zębodołowa i dziąsło) zostaną przemieszczone w stronę korony – o ile
uda się zapanować nad stanem zapalnym
przyzębia. Po 8 tygodniach krawędź dziąsła i brodawka międzyzębowa znajdą się na
poziomie zgodnym z morfologią przyszłych
koron implantów. Po kolejnych 3 miesiącach
szynowania w celu zapewnienia dojrzewania
kości i stabilizacji dziąseł wykonywany jest
jeden zabieg chirurgiczny – siekacze zostają
usunięte i natychmiast zastąpione implantami z tymczasowymi koronami. Zachowanie
zębów do momentu wszczepienia implantów
stabilizuje kość korową i umożliwia utrzymanie wypukłego kształtu tkanki miękkiej na
poziomie przedsionka, imitując w ten sposób
naturalne korzenie zębów.
_Koncepcja płata
Implantacja natychmiastowa to zasadniczo zabieg niewymagający preparacji płatów.
Ekstrakcji dokonuje się za pomocą periotomu
w celu atraumatycznego usunięcia zęba oraz
zapobieżenia uszkodzeniom tkanek miękkich
i twardych w jamie ustnej.
Badanie porównawcze przeprowadzone
na wygojonych implantach wszczepionych
z wykorzystaniem ruchomego szerokiego płata z brodawką międzyzębową oraz ograniczonego płata z co najmniej 1 mm brodawki międzyzębowej wykazało, że do większej utraty
kości międzystycznej i kości wyrostka (1,2
mm) dochodzi w przypadku płata szerokiego
niż ograniczonego.31 Zastosowanie ograniczonego płata, który chroni brodawkę minimalizuje utratę kości międzystycznej oraz ryzyko utraty brodawki w miejscu wygojonym,
a przez to zapewnia lepszy efekt estetyczny
przestrzeni międzystycznej przy mniejszej
recesji brodawki. Po nacięciu może pozostać
jednak widoczna blizna, dlatego ważne jest,
by nacięcie zostało wykonane w bruździe po
stronie przedsionka jamy ustnej.
46
implants
3_2014
Ryc. 15
_Wnioski
Choć estetyka jest ważnym elementem
leczenia stomatologicznego, wartość rezultatów, przewidywalność różnych czynników
terapeutycznych oraz długofalowe rokowania
wymagają naukowego podejścia we wszystkich podejmowanych działaniach klinicznych.
W celu uzyskania optymalnej pod względem estetycznym odbudowy opartej na implantach oraz dla osiągnięcia pożądanych
wyników, niezbędnymi warunkami powinny
zawsze być: dokładna, wszechstronna diagnoza biologiczna i protetyczna, a także dobór
najbardziej zachowawczego, odpowiedniego
i najmniej traumatycznego leczenia dla pacjenta. Warunki te mają na celu zapobieżenie
urazom struktur zębów i przyzębia i umożliwienie odpowiedniego umiejscowienia/położenia implantu w 3 wymiarach. Ostatecznym
celem jest uzyskanie optymalnego estetycznie
implantu otoczonego naturalnym środowiskiem dziąseł, współgrającego z sąsiadującymi zębami, z zastosowaniem delikatnej
chirurgii estetycznej kości i/lub śluzówkowo-dziąsłowej.
W kolejnej części niniejszej prezentacji
omówione zostanie umiejscowienie implantu w 3 wymiarach oraz wykorzystanie przeszczepów tkanki łącznej w celu uzupełnienia
odbudowy estetycznej._
Piśmiennictwo dotępne u wydawcy.
Autorzy oświadczają, że nie mają interesu
majątkowego w rekomendowaniu produktów
wspomnianych w niniejszej pracy. Autorzy
dziekują dr. Alberto Pinto za przekazanie opisów przypadków klinicznych wykorzystanych
w treści artykułu.