Karta zgłoszenia
Transkrypt
Karta zgłoszenia
Ogólnopolski Konkurs Poetycki pt. „Recepta na wiersz” Organizator: Muzeum Farmacji Uniwersytetu Jagiellońskiego Karta zgłoszenia ___________________________________________________________________________ Imię i nazwisko ___________________________________________________________________________ godło ___________________________________________________________________________________________ adres pocztowy ___________________________________________________________________________________________ adres mailowy i numer telefonu ___________________________________________________________________________________________ tytuł wiersza lub cyklu wierszy Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem konkursu i że regulamin ten akceptuję. _________________________ miejsce i data ____________________________ własnoręczny, czytelny podpis