Upoważnienie do odbioru dziecka przez osobę trzecią

Stowarzyszenie Aktywny Wypoczynek Grzegórzki
NIP: 6751480713 REGON: 122651295 KRS: 0000431449
tel.: 693904636 e-mail: [email protected]
www.aktywnywypoczynek-krakow.pl
……………………………………………………..…………………………………………..…………………..…
Miejscowość, data
UPOWAŻNIENIE
Ja, …………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
(imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego)
legitymujący(a) się dowodem osobistym seria
………………………………………..…
numer ………………………………………..…….
o numerze PESEL ……………………………………...……..……………………tel. kont.…………..………………………………….…………………………..
upoważniam Pana/Panią …………………………………………………………………..…………………………………………..………………………………….
legitymującego(cą) się dowodem osobistym seria ………………………………..…numer ………………………………………..…….
o numerze PESEL ……………………………..………………………………….……………………………..………………………………….…………………………..
do odbioru mojego dziecka …………..………………………………….……………………………..………………………………….…………………………….
w dniu………………………………………..……………………………………… o godzinie ………………………………………..…………………………..…………..
po powrocie z kolonii/obozu/wycieczki w ……………..………………………………….……………………………..…………………………………..
Wyżej wymieniona upoważniona osoba bierze za moje dziecko całkowitą odpowiedzialność od
momentu jego przekazania.
………………………………………..…………………………………………..…
………………………………………..…………………………………………..…
(miejscowość, data, podpis rodziców/prawnych opiekunów)
………………………………………..…………………………………………..…
(podpis wychowawcy i kierownika kolonii)
Upoważnienie ważne jest tylko po okazaniu dokumentu tożsamości przez osobę upoważnioną
i ewentualnej weryfikacji telefonicznej do rodzica/opiekuna prawnego.