wniosek o zmianę pozwolenia na budowę

......................................................
...........................................
(nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia)
(miejscowość i data)
STAROSTWO POWIATOWE W PRUSZCZU GDAŃSKIM
83-000 Pruszcz Gdański,, ul. Wojska Polskiego 16
WNIOSEK O ZMIANĘ POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Inwestor:
.................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
Na podstawie art. 32, 33 i 36a ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane (tekst jedn.
Dz. U. z 2006r. nr 156 poz. 1118 z późnymi zmianami),
wnoszę o zmianę decyzji o pozwoleniu na budowę nr ...................................................................
z dnia .................................................... zakresie........................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych)
w ................................................................ przy ulicy.................................................................
nr ewidencyjny działki lub działek: ..............................................................................................
Do wniosku dołączam*:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cztery egzemplarze projektu budowlanego, wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami,
wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy – prawo budowlane.
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
Decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i
zagospodarowaniu przestrzennym.
Specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane
postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej, projektowanych
rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy – Prawo budowlane.
Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w moim imieniu.
(* - niepotrzebne skreślić)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr. 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami
.....................................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)