Oświadczenie drugiego z rodziców wyrażające zgodę na zmianę

.......Żnin..........., dnia .....02.05.2012r...........
Oświadczenie drugiego z rodziców
wyrażające zgodę na zmianę nazwiska dziecka
Ja, niżej podpisany ...........Jan Kowalski........................................................
legitymujący się dowodem osobistym nr ..........AAA 000000...........................
zamieszkały .........Żnin ul. Jagodowa 3..........................................................
PESEL ........0000000000.........................................
niniejszym oświadczam
W
że wyrażam zgodę na zmianę nazwiska mojego
dziecka .....Ewy Kowalskiej........................
urodzonej/go dnia......01.01.2006r.........w ..........Żninie................,
syna/ córki ..........Anny Nowak......................,
rodowe nazwisko ...........Nowak.....................
ZÓ
z nazwiska ...........Kowalska..................................
na nazwisko .........Nowak................................................
Jan Nowak
..............................................................
R
(podpis rodzica, opiekuna)