Pobierz - Szkoła Językowa im. F. Konarskiego Des Plaines

Szkoła Językowa im. Feliksa Konarskiego
Feliks Konarski Language School
KARTA WPISOWA - 2013/14
____________________________________________________________________________________
Nazwisko i imiona rodziców
_____________________________________________________________________________________________
Numer domu i ulica
___________________________________________________________________________________________
Miejscowośd
Kod pocztowy
E-mail address
____________________________________________________________________________________________
Telefon
Tel. w nagłej potrzebie
IMIĘ DZIECKA
(nazwisko jeśli inne niż powyżej
DATA URODZENIA
MM/DD/RRRR
MIEJSCE URODZENIA
KLASA
1
2
3
4
Czy uczeń uczęszcza na religię do naszej szkoły?
Tak
Nie
[ ] 1 dziecko/ 1 child
$350
Czek należy wypisad na/ Make a check payable to:
[ ] 2 dzieci/ 2 children
$450
Konarski Language School
[ ] 3 dzieci lub wiecej/ 3 children or more
$550
Opłaty należy wysład na adres :
[ ] Zwrotna opłata za 2 dyżury
$40
Konarski Language School
1507 W. Willow Ln
Mount Prospect , IL. 60056
___________________________________________________________
Podpis rodzica lub opiekuna
Proszę nie wypełniać poniżej...
Data wpłaty
# Czeku
Suma