Pediatria 16

Schorzenia jamy ustnej
16
Ulrich Klein, DMD, DDS, MS
ZAGADNIENIA DOTYCZĄCE SCHORZEŃ JAMY USTNEJ
U DZIECI
Koncepcja domowej opieki stomatologicznej
American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) promuje
koncepcję „opieki stomatologicznej prowadzonej w domu”
(dental home); przypomina to działania podjęte przez American Academy of Pediatrics (AAP; Amerykańska Akademia
Pediatrii) organizującej i rozwijającej koncepcję „opieki medycznej przeprowadzanej w domu” (medical home). Zasady tego typu postępowania to kierowanie dzieci do lekarzy
specjalistów (na przykład do lekarzy posiadających specjalizację z zakresu stomatologii dziecięcej) zajmujących się stanem zdrowia jamy ustnej u noworodków oraz małych dzieci; wizyta u lekarza specjalisty powinna odbyć się w okresie sześciu miesięcy po wyrznięciu się pierwszego zęba lub
w dwunastym miesiącu życia dziecka. Najważniejszym celem opieki stomatologicznej prowadzonej w domu jest zdopingowanie oraz zachęcenie rodziców i opiekunów do wprowadzenia prawidłowych nawyków dotyczących dbałości
o stan higieny jamy ustnej, a także pozwalających utrzymać
zdrowie miękkich i twardych tkanek jamy ustnej w trakcie
wzrostu i rozwoju dziecka. Współdziałanie lekarzy specjalistów z zakresu stomatologii dziecięcej z osobami opiekującymi się dzieckiem pozwala na ustalenie kompleksowego,
dostosowanego do indywidualnych potrzeb pacjentów programu profilaktycznego; ustalany on jest na podstawie dokładnej oceny ryzyka wystąpienia schorzeń jamy ustnej. Lekarze specjaliści z zakresu stomatologii dziecięcej powinni zapewnić odpowiednią, dostosowaną do wieku edukację
prozdrowotną dotyczącą metod utrzymywania higieny jamy
ustnej oraz nawyków dietetycznych przyjaznych zębom (tooth-friendly diet). Inne zadania opieki stomatologicznej prowadzonej w domu dotyczą wstępnego poradnictwa w zakresie wzrostu i rozwoju dziecka, zapewnienia zarówno całościowej opieki stomatologicznej, jak i opieki w przypadku
przypadków nagłych, a także kierowania pacjentów do lekarzy specjalistów w koniecznych sytuacjach. Mając na uwadze
promowanie ciągłości opieki nad stanem zdrowia jamy ustnej dzieci w środowisku domowym oraz w środowisku kulturowym należy zaznaczyć, iż opieka stomatologiczna prowadzona w domu przynosi korzyści, a także przyczynia się
do tego, iż liczba wizyt związanych z nagłymi przypadkami
zmniejsza się, a koszty związane z terapią ulegają obniżeniu. U małych pacjentów w sytuacji gdy liczba pozytywnych
doświadczeń związanych z leczeniem w gabinetach stomatologicznych przekracza liczbę mniej przyjemnych wizyt,
zmniejsza również prawdopodobieństwo występowania lęku
stomatologicznego.
Hale KJ: Oral health risk assessment timing and establishment of the
dental home. Pediatrics 2003, May; 111 (5 Pt 1): 1113-1116 [PMID:
12728101].
Czynniki okołoporodowe a stan zdrowia jamy ustnej
Opóźniony rozwój twardych i miękkich tkanek jamy ustnej
jest charakterystyczny dla dzieci urodzonych przedwcześnie,
a także dla niemowląt z opóźnieniem ogólnego rozwoju. Poporodowa ekspozycja na dym tytoniowy zwiększa podatność
na występowanie choroby próchnicowej w okresie dzieciństwa i jest to niezależne od wieku, dochodów, regionu geograficznego oraz częstości wizyt w gabinecie stomatologicznym. Niezwykle ważne jest przedstawienie przyszłym matkom ryzyka związanego z paleniem papierosów i ekspozycją
na dym tytoniowy. Ryzyko występowania nieprawidłowości
dotyczących jamy ustnej jest wyższe u dzieci urodzonych
przedwcześnie oraz u tych z niską masą urodzeniową w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie. Nieprawidłowości te obejmują występowanie wąskiego podniebienia twardego, będącego następstwem urazów w trakcie laryngoskopii
bądź też długotrwałej intubacji wewnątrztchawiczej, hipoplazję szkliwa zębów mlecznych, dilacerację stałych siekaczy
żuchwy. Rola płytek podniebiennych zapobiegających „występowaniu żłobkowania (grooving) podniebienia” nie jest
jasna.
Kobiety mogą nie być świadome konsekwencji związanych ze złym stanem zdrowia ich jamy ustnej i jego wpływem na stan zdrowia jamy ustnej ich dzieci. Transmisja wertykalna bakterii kariogennych z matki na dziecko związana
z „braniem” przez matki do ust smoczka bądź wspólne używanie sztućców jest dobrze udokumentowana. Kolonizacja
jamy ustnej niemowląt przez Streptococcus mutans (Mutans
streptococci – MS) jest bardziej prawdopodobna w sytuacji,
kiedy poziom tych bakterii w ślinie matek jest wysoki. Higiena jamy ustnej u matek, nawyki dotyczące spożywania przekąsek, a także status socjoekonomiczny wywierają wpływ na
454
Szkliwo
Zębina
Miazga
ROZDZIAŁ 16
Choroba
próchnicowa
Zaawansowana
choroba próchnicowa
(próchnica głęboka)
Dziąsło
brzeżne
Kość wyrostka
zębodołowego
Ropień
zlokalizowany
w tkankach okołowierzchołkowych
Ryc. 16-1. Anatomia zębów oraz występowanie i postęp choroby próchnicowej.
proces kolonizacji jamy ustnej dziecka przez bakterie Streptococcus mutans. Wstępna edukacja prozdrowotna oraz leczenie kobiet spodziewających się dziecka może w istotny
sposób obniżyć ryzyko zasiedlenia jamy ustnej dziecka przez
bakterie Streptococcus mutans. Edukacja prozdrowotna
w okresie prenatalnym powinna dotyczyć znaczenia regularnych wizyt u lekarza stomatologa, roli związków fluoru
celem utrzymania zdrowia jamy ustnej zarówno matki, jak
i dziecka, doradztwa na temat diety matek, a także informacji odnośnie do zmniejszenia ryzyka kolonizacji jamy ustnej
dzieci przez bakterie Streptococcus mutans. Poziom tych bakterii w ślinie matek oraz ryzyko ich transmisji do jamy ustnej dzieci może się zmniejszyć poprzez stosowanie diglukonianu chlorheksydyny w stężeniu 0,12% dwa razy dziennie
przez 2 tygodnie, a następnie żucia gum z ksylitolem (100%)
przez 5 minut, 3-5 razy dziennie (całkowita dawka ksylitolu
to 6-10 g na dobę).
American Academy of Pediatric Dentistry: Guideline on perinatal oral
health care. Pediatr Dent 2008;30 (Suppl 7).
Opieka na stanem zdrowia jamy ustnej u niemowląt
Opieka na stanem zdrowia jamy ustnej u niemowląt stanowi
fundament, na którym opiera się profilaktyka schorzeń tkanek jamy ustnej. W optymalnej sytuacji opieka nad stanem
zdrowia jamy ustnej rozpoczyna się przed pojawieniem się
choroby próchnicowej, a zatem w okresie, w którym można zastosować środki profilaktyczne. Pierwszorzędowe cele
programu opieki nad stanem zdrowia jamy ustnej u niemowląt stanowią: 1) ustalenie wraz z rodzicami celów opieki
nad stanem zdrowia jamy ustnej dziecka; 2) poinformowanie rodziców o ich roli w uzyskaniu powyższych celów; 3)
motywowanie rodziców, aby poznali, nauczyli się i stosowali
odpowiednie metody profilaktyczne; 4) zainicjowanie długoterminowej współpracy z rodzicami umożliwiającej właściwą opiekę stomatologiczną. Cele te mogą zostać osiągnięte dzięki długoterminowym badaniom kontrolnym tkanek
jamy ustnej u dzieci, wstępnemu poradnictwu dla rodziców
oraz regularnym wizytom w gabinecie stomatologicznym.
Tego typu postępowanie umożliwia nie tylko monitorowanie, ale także właściwą promocję zdrowia jamy ustnej dzieci.
W związku z tym, że lekarze pediatrzy mają częstszy kontakt z matkami i niemowlętami niż stomatolodzy, kluczową
kwestią jest, aby pediatrzy znali patofizjologię oraz czynniki
ryzyka występowania wczesnej choroby próchnicowej (early
childhood caries – ECC). Lekarze pediatrzy w trakcie wstępnego poradnictwa powinni przedstawiać problemy dotyczące stanu zdrowia tkanek jamy ustnej dzieci i współdziałać
z dentystami, a zatem kierować dzieci specjalnej troski do
lekarzy specjalistów z zakresu stomatologii dziecięcej, kiedy
osiągną one 6. miesiąc życia. Kierowanie zdrowych dzieci do
lekarzy stomatologii dziecięcej w celu ustalenia zasad opieki
stomatologicznej prowadzonej w domu powinno mieć miejsce nie później niż 6 miesięcy po wyrznięciu się pierwszego
zęba lub w wieku 12 miesięcy (zależy to od tego, czy wcześniej nastąpi wyrznięcie się pierwszego zęba, czy też osiągnięcie wieku 12 miesięcy).
American Academy of Pediatric Dentistry: Guideline on infant oral health
care. Pediatr Dent 2008;30 (Suppl 7): 90-93 [PMID: 19216404].
Ocena ryzyka występowania schorzeń tkanek jamy
ustnej
W wieku 6 miesięcy u każdego dziecka należy ocenić ryzyko występowania schorzeń twardych i miękkich tkanek jamy
ustnej – powinny to przeprowadzić osoby zajmujące się opieką nad tymi pacjentami. Caries Risk Assessment Tool (CAT)
opracowany przez American Academy of Pediatric Dentistry stanowi istotny składnik umożliwiający podejmowanie dalszych decyzji klinicznych. Inny protokół postępowania umożliwiający całościową ocenę ryzyka występowania
choroby próchnicowej ustnej u dziecka i u jego rodziny to
CAMBRA (Caries Management by Risk Assessment); w tym
przypadku pod uwagę bierze się szereg czynników przyczyniających się do występowania wczesnej choroby próchnicowej; umożliwia to opracowanie rzeczowych i zintegrowanych
metod pozwalających na kontrolę choroby próchnicowej.
Wprawdzie najlepszym czynnikiem predykcyjnym choroby
próchnicowej jest występowanie u pacjentów w przeszłości
ognisk choroby próchnicowej, jednak tego typu metoda nie
jest praktyczna w odniesieniu do profilaktyki tego schorzenia. Dodatkowe czynniki ryzyka obejmują wykształcenie rodziców, status socjoekonomiczny, wiek, w którym doszło do
kolonizacji jamy ustnej przez bakterie Streptococcus mutans
oraz Lactobacillus sp. Im wcześniej dochodzi do kolonizacji
jamy ustnej przez bakterie, tym większe jest ryzyko wystąpienia ciężkiego stopnia choroby próchnicowej. Wskaźniki umożliwiające „automatyczne” zaliczenie pacjentów do
SCHORZENIA JAMY USTNEJ
grupy wysokiego ryzyka występowania choroby próchnicowej to zakwalifikowanie ich do grupy pacjentów specjalnej
troski, wysoki wskaźnik występowania choroby próchnicowej u matki, karmienie naturalne bądź sztuczne w porze
nocnej, urodzenie dziecka przez starsze matki, a także niższy
status socjoekonomiczny.
American Academy of Pediatric Dentistry: Policy on use of caries – risk
assessment tool (CAT) for infants, children and adolescents. Pediatr
Dent 2008; 30 (Suppl 7):29-33 [PMID: 19216377].
Ramos-Gomez FJ et al: Caries risk assessment appropriate for the age 1
visit (infants and toddlers). J Calif Dent Assoc 2007 Oct;35(10):687702 [PMID: 18044377].
CHOROBA PRÓCHNICOWA
Choroba próchnicowa jest najczęściej występującym w dzieciństwie przewlekłym schorzeniem, równocześnie w jej
przypadku potrzeby zdrowotne wśród ludności Stanów
Zjednoczonych nie są zaspokojone. Choroba próchnicowa
jest schorzeniem najczęściej występującym wśród osób ubogich. Dzieci i młodzież pochodząca z rodzin o niskich dochodach to 80% pacjentów, u których występuje choroba
próchnicowa.
Patogeneza
Powstanie i rozwój choroby próchnicowej wymaga współdziałania czterech czynników: 1) czynników ze strony gospodarza – zęby obecne w środowisku jamy ustnej; 2) odpowiednich substratów zawartych w diecie, a zatem podlegających fermentacji węglowodanów; 3) mikroorganizmów
o potencjale próchnicotwórczym, charakteryzujących się
możliwością przylegania do tkanek zębów oraz 4) czasu –
mierzonego z jednej strony jako częstość ekspozycji na podlegające fermentacji węglowodany oraz z drugiej – jako okres
ekspozycji na działanie kwasów. Głównymi organizmami
uważanymi za prowadzące do pojawienia się i rozwoju choroby próchnicowej są bakterie Streptococcus mutans (MS),
a także Streptococcus sorbinus, Lactobacillus acidophilus oraz
Lactobacillus casei. Bakterie Streptococcus mutans stanowią mikroorganizmy powszechnie przenoszone z matki na
dziecko (transmisja wertykalna). Zjawisko to zostało opisane jako „okno zakażalności” (a window of infectivity) występujące pomiędzy 19. a 33. miesiącem życia dziecka, należy
jednak podkreślić, iż proces kolonizacji może mieć miejsce
już w 3. miesiącu życia. Wcześniejsza kolonizacja jamy ustnej przez te bakterie zwiększa ryzyko występowania choroby próchnicowej. Płytka nazębna to przylegający do tkanek
zębów biofilm, dający „schronienie” kwasotwórczym bakteriom umiejscowionym w ścisłym sąsiedztwie szkliwa zębów.
W przypadku kiedy dochodzi do procesu metabolizmu sacharozy, wytwarzany jest przez bakterie kwas mlekowy, powodujący rozpuszczanie fosforanu wapnia obecnego w szkliwie zębów oraz w zębinie. Proces demineralizacji szkliwa
zębów następuje, gdy pH obniża się poniżej 5,5 – jest to
pierwszy etap choroby próchnicowej. Szybkość wydzielania
śliny oraz zdolność buforowania przez nią kwasów to istotne czynniki modyfikujące przebieg procesu demineralizacji. Proces demineralizacji szkliwa i zębiny może być zatrzymany, a nawet ulec odwróceniu poprzez wtórne osadzanie
się wapnia, fosforanów oraz związków fluoru pochodzących
455
ze śliny w twardych tkankach zębów. W przypadku gdy proces demineralizacji nie zostanie zahamowany, dochodzi do
jego rozwoju, a zatem dotyczy on zębiny, a następnie atakuje miazgę zębów. W odpowiedzi na ten proces patologiczny
i jego wpływ na tkanki zębów naczynia krwionośne miazgi
ulegają rozszerzeniu i dochodzi do infiltracji tej tkanki przez
komórki zapalne (a zatem do powstania zapalenia miazgi
zębów). Gdy proces próchnicowy jest nieleczony, dochodzi
do oddziaływania czynników szkodliwych na miazgę zębów, w efekcie czego ma miejsce znacznego stopnia naciekanie miazgi zębów przez komórki biorące udział w procesie zapalnym oraz pojawienie się i wytworzenie niewielkich
ropni zlokalizowanych w miazdze zębów. W przypadku kiedy może mieć miejsce drenaż ropnia do jamy ustnej, tkanki
zlokalizowane w okolicy przywierzchołkowej mogą pozostać
żywe. Jednak gdy dochodzi do martwicy miazgi korzeniowej, następuje rozwój ropnia w okolicy okołowierzchołkowej
(ryc. 16-1). Opisany proces może przebiegać w sposób bezobjawowy, zazwyczaj jednak powoduje dotkliwe dolegliwości bólowe, gorączkę oraz obrzęk.
Objawy kliniczne oraz postępowanie terapeutyczne
Diagnostyka choroby próchnicowej opiera się zwykle na badaniu wzrokiem oraz dotykiem twardych tkanek jamy ustnej. Zdjęcia radiologiczne z reguły wykorzystywane są celem
stwierdzenia (wizualizacji) zmian próchnicowych zlokalizowanych na powierzchniach stycznych zębów. Początkowo
obserwuje się występowanie „białej plamy próchnicowej”
w szkliwie pod płytką nazębną; ta zmiana patologiczna określana jest jako biały, kremowy zdekalcyfikowany obszar
zlokalizowany w okolicy brzegów dziąsła bądź też na powierzchniach proksymalnych. Zmiany próchnicowe przyjmują kolor od jasno- do ciemnobrązowych plam bądź też
dochodzi do występowania różnej wielkości ubytków twardych tkanek zębów. Zmiany jasnobrązowe wskazują na występowanie próchnicy kwitnącej. Zmiany charakterystyczne
dla zahamowanego procesu próchnicowego przyjmują kolor prawie czarny. W przypadku wczesnych etapów rozwoju
procesu próchnicowego zęby mogą być wrażliwe na zmiany
temperatury bądź na spożywanie słodyczy. Usunięcie próchnicowo zmienionych tkanek oraz odbudowa początkowych
zmian z zastosowaniem materiału wypełniającego może
„nareperować tkanki zębów” (repair the tooth). W przypadku gdy proces próchnicowy przemieszcza się w kierunku komory zawierającej miazgę zębów, dochodzi do zwiększenia
się objawów zapalenia oraz dolegliwości bólowych. W efekcie martwicy ulega cała miazga zębów, a postępowanie terapeutyczne powinno opierać się na wyborze pomiędzy leczeniem kanałowym zębów (pulpektomii) a usunięciem zęba;
w przypadku stwierdzenia występowania zapalenia tkanki
łącznej lub występowania ropnia twarzy (facial space abscess)
ekstrakcja zębów oraz terapia antybiotykowa stanowią leczenie z wyboru.
Występowanie ubytków ma miejsce w późnej fazie choroby próchnicowej. Wypełnianie ubytków nie wpływa na
procesy patologiczne odpowiedzialne za chorobę próchnicową. W przeciwieństwie do innych chorób infekcyjnych,
choroba próchnicowa nie może być leczona za pomocą terapii antybiotykowej. Należy jednak podkreślić, iż stosowanie glukonianu chlorheksydyny w stężeniu 0,12% przez 2 tygodnie może w istotny sposób zmniejszyć liczbę bakterii