DTP0407_06-07_Puttaiah (Page 1)
Transkrypt
DTP0407_06-07_Puttaiah (Page 1)
6 DENTAL TRIBUNE Praktyka Polish Edition Uzasadnienie kontroli zakażeń i bezpieczeństwa w stomatologii Raghunath Puttaiah, USA Wiele krajów podąża za standardami z zakresu kontroli zakażeń i bezpieczeństwa w stomatologii. Standardy te opracowywane są przez właściwe urzędy w poszczególnych krajach, a służą poprawie poziomu opieki nad pacjentem oraz poziomu bezpieczeństwa personelu. W latach 60. i 70. ubiegłego stulecia w USA wielu pacjentów zaraziło się WZW typu B podczas wizyt u dentystów i chirurgów stomatologicznych. Pomimo to, kontrola zakażeń nie zyskała na znaczeniu – być może za sprawą wprowadzenia szczepionek przeciwko WZW typu B. Chociaż pojęcie kontroli infekcji w stomatologii stworzono już w latach 60. ubiegłego stulecia (właśnie z powodu zakażeń WZW B), zostało ono wprowadzone w życie dopiero po tym, jak infekcje HIV osiągnęły rozmiary epidemii w USA. Nie bez znaczenia były też przypadki zakażeń pracowników służby zdrowia, do których dochodziło podczas wykonywania przez nich czynności związanych z opieką nad pacjentami. W sytuacji, gdy HIV/AIDS powoduje spustoszenie na kontynencie afrykańskim od późnych lat 80. ubiegłego stulecia, obecnie także w Azji, a w szczególności południowych jej rejonach, w USAi Europie Zachodniej dentyści, mniej lub bardziej dobrowolnie, zwiększyli kontrolę zakażeń w swojej praktyce. Liczba osób zakażonych HIV i chorujących na AIDS na świecie stale rośnie. Liczba nowych przypadków rośnie w obu Amerykach i w Europie, wolniej jednak niż w Ryc. 1: Przykłady narzędzi z kategorii „Niebezpiecznych”, które muszą zostać wysterylizowane w czasie pomiędzy przyjęciami kolejnych pacjentów lub być sterylne, jednorazowe. Choroba Umiejscowienie Drogi transmisji jama ustna, gard∏o, okolica anogenitalna, skóra, narzàdy wewn´trzne, oko jama ustna, dziàs∏a, gard∏o palce, r´ce jama ustna, gard∏o, narzàdy p∏ciowe kontaktowa: wysi´k ze zmian patologicznych, Êlina, kontakt seksualny, krew Choroby przenoszone drogà p∏ciowà Zaka˝enia opryszczkowe Ostre opryszczkowe zapalenie dziàse∏ i jamy ustnej Zanokcica opryszczkowa Zaka˝enia gonokokowe Zaka˝enia chlamydiami Zaka˝enia rz´sistkowe K∏ykciny koƒczyste Ki∏a Mononukleoza zakaêna WZW B WZW D WZW C HIV/AIDS narzàdy p∏ciowe, oczy, cz´Êç ustna gard∏a narzàdy p∏ciowe, cz´Êç ustna gard∏a, jama ustna, przewód pokarmowy skóra okolicy anogenitalnej, jama ustna, Êluzówki narzàdy p∏ciowe, skóra, Êluzówki jamy ustnej, cz´Êç ustna gard∏a skóra,Êluzówki jamy ustnej,narzàdy p∏ciowe,Êlinianki przyuszne,Êlina wàtroba, krew, p∏yny ustrojowe wàtroba, krew wàtroba, krew krew, jama ustna, skóra kontaktowa: wysi´k ze zmian patologicznych, Êlina, krew kontaktowa: wysi´k ze zmian patologicznych, Êlina, krew kontaktowa: wysi´k ze zmian patologicznych, Êlina, krew, wydzieliny z jamy nosowogard∏owej kontaktowa: wysi´k ze zmian patologicznych, wydzieliny narzàdów p∏ciowych, oczu kontaktowa: wysi´k ze zmian patologicznych, Êluzówki, Êlina, krew, p∏yny ustrojowe kontaktowa: zmiana patologiczna, Êluzówki, krew kontaktowa: zmiana patologiczna, Êluzówki, Êlina, krew, p∏yny ustrojowe kontaktowa:Êluzówki,Êlina,wysi´k ze zmian patologicznych kontaktowa: krew, Êlina, p∏yny ustrojowe kontaktowa: krew, Êlina, p∏yny ustrojowe kontaktowa: krew, Êlina, p∏yny ustrojowe kontaktowa: krew, nasienie, nienaruszona skóra Zaka˝enia dróg oddechowych Przezi´bienie Zapalenie zatok Zapalenie gard∏a Zapalenie p∏uc Gruêlica SARS Ptasia grypa (H5N1) górne drogi oddechowe górne drogi oddechowe górne drogi oddechowe uk∏ad oddechowy uk∏ad oddechowy uk∏ad oddechowy uk∏ad oddechowy, przewód pokarmowy aerozole, kontaktowa aerozole, kropelki aerozole, kropelki aerozole, kropelki aerozole, kropelki aerozole, kropelki, kontakt bezpoÊredni aerozole, kropelki, kontakt bezpoÊredni jama ustna, skóra jama ustna, cz´Êç ustna gard∏a jama ustna, r´ce, stopy uk∏ad oddechowy, jama ustna, skóra Êlinianki przyuszne, trzustka, jàdra, OUN Êlinianki kropelkowa, kontaktowa kropelkowa, kontaktowa kropelkowa, kontaktowa, pokarmowa kropelkowa, kontaktowa, Êlina, krew, pot kropelkowa, kontaktowa, Êlina kropelkowa, kontaktowa, Êlina, krew wàtroba, przewód pokarmowy wàtroba, przewód pokarmowy pokarmowa, rzadko krew pokarmowa, rzadko krew Choroby zakaêne wieku dzieci´cego Ospa wietrzna Herpangina Choroba ràk, stóp i jamy ustnej Ró˝yczka Âwinka Cytomegalia Inne cz´ste choroby WZW A WZW E Uwaga: Choroby wymienione w tabeli sà cz´sto spotykane u pacjentów stomatologicznych i dlatego nale˝y braç je pod uwag´ w celu ochrony pacjentów i personelu stomatologicznego.W stomatologii g∏ówne drogi transmisji zaka˝eƒ to kontakt bezpoÊredni ze zmianami patologicznymi, Êlinà, krwià, b∏onà Êluzowà jamy ustnej i kropelkami lub aerozolami zawierajàcymi czynniki zakaêne. Tabela 1: Choroby zakaźne często spotykane w stomatologii. Azji, gdzie w samych Indiach jest ok. 5,7 miliona przypadków zachorowań, a w Chinach ok. 650.000. Poza HIV i AIDS istnieje wiele krwiopochodnych i innych chorób, spotykanych w gabinecie stomatologicznym, które stanowią ryzyko zakażenia (Tabela 1: choroby, patogeny je wywołujące, ich umiejscowienie i drogi transmisji zakażenia - dane na podstawie informacji z różnych źródeł). Opierając się na dowodach, informacjach, zasadach lokalnych i krajowych, zespół stomatologiczny powinien postępować zgodnie z najwyższej jakości standardami kontroli zakażeń i bezpieczeństwa higieny pracy w gabinecie stomatologicznym – wszystko dla bezpieczeństwa pacjentów i pracowników służby zdrowia. Transmisja zakażenia na dentystę i personel stomatologiczny podczas zabiegów stomatologicznych uważana jest za tzw. narażenie zawodowe na dany patogen, a przeniesienie choroby z pacjenta na pacjenta w gabinetach stomatologicznych to tzw. zakażenie krzyżowe. Dlatego dentysta musi być świadomy istnienia chorób powszechnie spotykanych podczas świadczenia usług stomatologicznych, aby w sposób odpowiedzialny leczyć pacjentów bez zarażania siebie i zakażenia pacjentów. Uzasadnienie dla kontroli Uzasadniona jest kontrola zakażeń jatrogennych, szpitalnych i potencjalnego narażenia zawodowego pracowników służby zdrowia na drobnoustroje chorobotwórcze. Pojęcia kontrola choroby, czy kontrola infekcji nie oznaczają pełnej prewencji jatrogennych, szpitalnych zakażeń ani narażenia zawodowego na krew i inny materiał potencjalnie zakaźny (BOPIMblood and other potentially infectious material). Chociaż cel to zapobieganie chorobie, możliwe jest jedynie obniżenie rozprzestrzeniania się potencjalnych czynników ryzyka. Drogi transmisji choroby Ryc. 2a, b: Przykłady narzędzi z kategorii „Średnio Niebezpiecznych”, które muszą zostać wysterylizowane pomiędzy przyjęciami kolejnych pacjentów lub być sterylne, jednorazowe, w tym materiały pomocnicze. Drogi przenoszenia choroby mogą być charakterystyczne dla różnych dziedzin opieki zdrowotnej. W stomatologii, jeśli nie podejmie się odpowiednich środków ostrożności, choroby mogą być przenoszone z pacjenta na pacjenta, z dentysty na pacjenta i z pacjenta na dentystę. Pracownicy gabinetów stomatologicznych i pacjenci mogą te choroby dalej przenosić na swoje własne rodziny, przyjaciół i inne osoby ze środowiska. Oto powszechne sposoby transmisji chorób wg ich ryzyka: 1. Przezskórna (wysokie ryzyko) zakażenie drobnoustrojami z krwi i śliny przenoszone przez igły i ostrza. 2. Kontaktowa (wysokie ryzyko) dotyk lub ekspozycja nietkniętej skóry na zakażone zmiany w obrębie jamy ustnej, zakażone powierzchnie tkanki lub zainfekowane płyny, zachlapanie i pryśnięcie zainfekowanymi płynami. 3. Inhalacja aerozoli lub kropelek zawierających patogeny (umiarkowane ryzyko) - wdychanie bioaerozoli zawieszonych w otaczającym powietrzu w gabinecie pełnym materiału zakaźnego podczas korzystania z końcówek obrotowych i skalerów lub kropelek od osoby kaszlącej. 4. Kontakt pośredni przez przedmioty przenoszące drobnoustroje (małe ryzyko) - przez dotyk zanieczyszczonych powierzchni w gabinecie stomatologicznym lub zabiegowym. Ryzyko przeniesienia choroby jest różne w zależności od podatności gospodarza, wirulencji, zakaźności mikroorganizmu, dawki lub ilości mikroorganizmów, czasu ekspozycji i sposobu transmisji. Kontrola zjadliwości wszystkich patogenów, czy też próba zmniejszenia wrodzonej wrażliwości pacjenta na te organizmy jest w zasadzie niemożliwa do wykonania. Praktycznym podejściem byłoby zrozumienie procesów choroby, dróg przenoszenia, sposobów kontroli transmisji i zastosowanie podczas pracy odpowiednich środków kontroli zakażeń i bezpieczeństwa w celu przerwania łańcucha zakażenia. Szczepienia przeciwko chorobom, stosowanie praktycznych technik ochronnych, korzystanie z osobistych środków ochronnych, kontrole technologii i pracy w gabinecie, dezynfekcja zanieczyszczonych powierzchni i wyposażenia, sterylizacja narzędzi, które obarczone są dużym lub potencjalnym ryzykiem przeniesienia infekcji oraz korzystanie podczas leczenia z protokołów zachowania aseptyki to integralne elementy procesów szeroko pojętej kontroli zakażeń w stomatologii. Odkażanie i klasyfikacja Spaulding’a Pierwszy etap odkażania nazywany jest sanityzacją, czyli procesem polegającym na dokładnym czyszczeniu mechanicznym i chemicznym w celu zmniejszenia ilości drobnoustrojów i ryzyka biologicznego (zazwyczaj stosuje się roztwór z detergentem). Sanityzacja lub dokładne czyszczenie przeprowadzane jest przed dezynfekcją i sterylizacją. Można ją przeprowa- DENTAL TRIBUNE dzić przez dokładne czyszczenie powierzchni mydłem i wodą lub początkowo środkami odkażającymi zawierającymi detergent. Drugim etapem odkażania jest dezynfekcja - proces, w którym zabija się przy użyciu chemicznych środków bakteriobójczych, naświetlania, promieni ultrafioletowych lub ciepła wegetatywne formy mikroorganizmów, grzyby i niektóre wirusy, ale nie zawsze endospory bakteryjne. Trzeci etap odkażania nazywany jest sterylizacją. Jest to proces, podczas którego zabija się wszystkie bakterie, grzyby, wirusy i endospory bakteryjne przy wykorzystaniu metod chemicznych, np. cieczy i gazów, metod chemicznych w połączeniu z działaniem temperatury, ciśnienia i metod fizycznych, np. suchego powietrza, pary wodnej pod ciśnieniem, naświetlania. Zanim zacznie się wykorzystywać środki służące do kontroli zakażeń należy poznać stopień zagrożenia i drogi przenoszenia chorób. W roku 1968 Earle H. Spaulding sklasyfikował urządzenia medyczne, opierając się na ryzyku przenoszenia przez nie choroby i sposobach przygotowania ich do kolejnego użycia podczas leczenia pacjentów. Te same zasady zostały zmodyfikowane przez Favero i Bond, którzy rozróżnili 4 kategorie (włączyli powierzchnie 7 Category/ Level Disease Risks Control Methods Materials/Devices Kategoria/Poziom Ryzyko choroby Sposoby kontroli Narz´dzia/Przyrzàdy Niebezpieczne Wysokie Narz´dzia stosowane w chirurgii, które nacinajà tkanki mi´kkie i twarde: ostrza skalpeli, wiert∏a, kleszcze do usuwania z´bów, dêwignie, ig∏y, pilniki, kleszcze do wyg∏adzania brzegów kostnych,narz´dzia wykorzystywane w profilaktyce periodontologicznej,dreny chirurgiczne stosowane w leczeniu ropni i inne narz´dzia wykorzystywane w chirurgii, sondy stomatologiczne, periodontologiczne, ig∏y biopsyjne, dreny chirurgiczne, pilniki endodontyczne i wiert∏a oraz implanty Ârednio Niebezpieczne Wysokie Bez istotnego wp∏ywu Umiarkowane do niskiego Otoczenia Niskie Sterylizacja przez: – autoklaw – chemiklaw – suche powietrze – zanurzenie w st´˝onym glutaraldehydzie (8 godzin sterylizacji i p∏ukanie sterylnà wodà) lub: – stosowanie ja∏owych, jednorazowych narz´dzi Sterylizacja przez: – autoklaw – chemiklaw – suche powietrze – zanurzenie w st´˝onym glutaraldehydzie (8 godzin sterylizacji i p∏ukanie sterylnà wodà) lub: –stosowanie ja∏owych, jednorazowych narz´dzi – czyste, ale nie sterylne jednorazowe przybory pomocnicze Dezynfekcja powierzchni przy pomocy Êrodków odka˝ajàcych Êredniej kategorii: – fenole – jodofory – czwartorz´dowe pochodne amoniaku lub: – os∏ony jednorazowe Dezynfekcja przy pomocy Êrodków odka˝ajàcych Êredniej i niskiej kategorii: – fenole – jodofory – czwartorz´dowe pochodne amoniaku Sanityzacja: – czyszczenie wodà z myd∏em Narz´dzia, które nie zawsze penetrujà tkanki mi´kkie i twarde, ale przekraczajà granic´ jamy ustnej (warg´): lusterka stomatologiczne, koƒcówki obrotowe, karpule, strzykawki do znieczulenia Êródkostnego, narz´dzia do kondensacji amalgamatu, ∏y˝ki wyciskowe, koƒcówki strzykawek wodno-powietrznych, koƒcówki ssaków Przyrzàdy stosowane w stomatologii, które nie przekraczajà granicy jamy ustnej ani nie penetrujà tkanek mi´kkich: uchwyty do lamp unitu, tacki na narz´dzia, powierzchnie cz´sto dotykane podczas pracy, asystory,panel sterowania unitu,strzykawki wodno-powietrzne, r´kawy i fotele stomatologiczne Pod∏ogi, Êciany i klamki, które nie nale˝à do cz´sto dotykanych powierzchni. Powierzchni tych dotyczà ogólne zasady porzàdkowe Tabela 2: Adaptacja Klasyfikacji Spaulding’a. otoczenia jako kategorię). Tabela 2 jest wyjaśnieniem tej zmodyfikowanej klasyfikacji, która stosowana jest w stomatologii. Narzędzia i powierzchnie operacyjne mogą być sklasyfikowane przy uwzględnieniu możliwości przenoszenia przez nie chorób jako niebezpieczne, średnio niebezpieczne, bez is- Ryc. 3a, b: Przykłady przedmiotów kategorii „Bez istotnego wpływu” w obszarach narażonych na częsty dotyk (stale zanieczyszczane, ale nie mają kontaktu z jamą ustną pacjenta), które muszą być dezynfekowane albo szczelnie pokrywane pomiędzy przyjęciami kolejnych pacjentów. Ochrony te mogą być wcześniej przygotowanymi jednorazowymi plastikowymi osłonami, plastikowymi przyczepnymi chustami lub folią aluminiową. totnego wpływu lub powierzchnie otoczenia. Wszystkie stosowane materiały powinny być zatwierdzone jako odpowiednie do użytkowania w leczeniu pacjentów w poszczególnych krajach, w których są wykorzystywane. Artykuły jednorazowego użytku muszą być wyrzucane po jednym użyciu i nie mogą być wykorzystane ponownie. Tabela 2 pokazuje Klasyfikację Spaulding’a odnoszącą się do stomatologii. Uniwersalne i standardowe środki ostrożności w stomatologii Ryc.4: Przykładami kategorii „Powierzchni otoczenia” są podłogi, ściany i inne powierzchnie, które zazwyczaj nie są dotykane podczas leczenia pacjenta i mogą być czyszczone lub dezynfekowane przy pomocy środków odkażających niskiej kategorii w trakcie rutynowego sprzątania. Praktyka Polish Edition Niektóre choroby zakaźne dają objawy wyraźnie widoczne podczas badania klinicznego, ale inne stany nie są klinicznie rozpoznawalne bez dalszych badań laboratoryjnych. Dlatego też Centers for Disease Control & Prevention (USA) zalecają, żeby wszystkich pacjentów traktować jako potencjalnie zakaźnych. Nie należy dyskryminować pacjentów tylko ze względu na ich wygląd, wywiad chorobowy lub opierając się na domysłach w zakresie objawów choroby. Odpowiednie sposoby kontroli zakażeń, jak np. stosowanie osobistych środków zabezpieczających powinny być jednakowe wobec wszystkich pacjentów. Np. lekarz nie powinien zakładać podwójnych rękawiczek tylko wówczas, gdy ma do czynienia z pacjentem zakażonym HBV - zaledwie 20-30% pacjentów z HBV wie o swoim zakażeniu. Jeśli lekarz zakłada dwie pary rękawiczek, to powinien to robić w przypadku wszystkich pacjentów, a nie tylko tych, o których wiadomo, że chorują na chorobę zakaźną. Poziom kontroli infekcji powinien opierać się na rodzaju zabiegów klinicznych, jakie mają zostać przeprowadzone, a nie na wiedzy o statusie zakaźnym pacjentów. Dlatego też należy przeznaczyć odpowiedni budżet na kontrolę zakażeń, opierając się na ilości i rodzaju zabiegów, jakie mają być przeprowadzane w następnym roku. Lekarze powinni przestrzegać lokalnych zasad i mogą, jeśli to konieczne, wybrać wyższy poziom kontroli narażeń zawodowych i zakażeń krzyżowych. Regionalne, narodowe i lokalne instytucje i ich przedstawicielstwa powinny stworzyć zalecenia dotyczące kontroli zakażeń lub zastosować się do już istniejących rekomendacji wprowadzonych w życie w innych krajach. Przemysł stomatologiczny powinien udostępniać materiały i sprzęt konieczny dla kontroli zakażeń i bezpieczeństwa. Instytucje edukacyjne muszą być zaangażowane w tworzenie programu podstawowego, zawierającego zarówno dydaktyczne, jak i praktyczne szkolenia przyszłych pracowników stomatologicznych. Praktykujący dentyści muszą zostać przeszkoleni z protokołów zgodnych ze sztuką lekarską w zakresie świadczenia bezpiecznych usług stomatologicznych. DT Piśmiennictwo: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings — 2003. MMWR 2003; 52 (No.RR-17): 1–76. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended infection-control practices for dentistry, 1993. MMWR 1993; 42 (No.RR-8): 1–20. 3. A. S. Kravitz and E. T. Treasure, The Dental Liaison Committee in the European Union, Manual of Dental Practice, May 2004: 1–318. 4. Cottone JA, Puttaiah R. Viral Hepatitis and Hepatitis Vaccines. In: Practical Infection Control in Dentistry, 2nd Ed., edited by Cottone JA, Terezhalmy GT, Molinari JA Philadelphia: Williams & Wilkins, 1995: 15–47. 5. Cottone JA, Puttaiah R. Hepatitis B Virus Infection-Current Status in Dentistry. Dental Clinics of North America. Volume 40. Number 2 April 1996. 6. Ciesielski C, Marianos D, Ou D-Y, et al: Transmission of HIV in a dental practice. Ann Intern Med 1992; 116:798–805. 7. Centers for Disease Control: 101 healthcare workers may have HIVfrom on-thejob accidents. AIDS Weekly 1992; 09(November):12. 8. Centers for Disease Control and Prevention. 1995. HIV/AIDS Surveillance reports 7: 1–39. 9. Nelson KE, Suriyanon V, Taylor E et. al. 1994 The incidence of HIV-1 in village populations in Northern-Thailand. AIDS 1951–1955. 10. UNAIDS/06.20E. 2006 Report on the Global AIDS Epidemic: Executive Summary—A UNAIDS 10 anniversary special edition. WHO Library Cataloguingin-Publication Data. “ISBN 92 9 173511 6” UNAIDS20 avenue AppiaCH-1211 Geneva 27Switzerland, website: www.unaids.org 11. ADA Research Institute Department of Toxicology: Infection hazards for both dental personnel and patients in the operatory. J Am Dent Assoc 1988; 117:374. 12. Runnells R: Infectious diseases important in dentistry. In: Cottone J, Terezhalmy G, Molinari J (eds). Practical Infection Control in Dentistry. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991:1–17. 13. Puttaiah R & Cooley R.Infection Control & Personnel Safety in Periodontics. In: Wilson T, Kornman K (eds). Fundamentals of Periodontics. Chicago: Quintessence Publishing C, Inc., 1996: 179–194. 14. Puttaiah R & Cooley R. Infection Control & Safety in Orthodontics. In: Sachdeva R, Bartleon H-R, White L, Johnson J (eds). Orthodontics for the Next Millenium. Glendora: ORMCO, 1997: 519–540. 15. Miller C, Palenik C: Sterilization, disin- fection, and asepsis in dentistry. In: Block S (ed). Disinfection, Sterilization, and Preservation. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991:676–695. 16. Cottone J, Terezhalmy G, Molinari J: Rationale for practical infection control in dentistry. In: Cottone J, Terezhalmy G, Molinari J (eds). Practical Infection Control in Dentistry. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991:71–79. 17. Miller C, Palenik C. Development of Infectious diseases. In: Miller C, Palenik C (eds). Infection Control and management of Hazardous Materials for the Dental Team. St. Louis: Mosby, 1994:30–45. 18. Favero M, Bond W: Chemical disinfection of medical and surgical materials. In Block S (eds). Disinfection, Sterilization and Preservation. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991:617–641. Autor Raghunath (Raghu) Puttaiah (BDS, MPH) jest urzędującym profesorem Diagnostic Science oraz Kierownikiem Kontroli Zakażeń w Baylor College of Dentistry, TAMUS HSC w Dallas, Texas w USA. Był pierwszym stypendystą JJMI Postdoctoral Fellowship z Kontroli Zakażeń Stomatologicznych. Jest aktywnym badaczem i konsultantem, prowadził wykłady podczas państwowych i międzynarodowych zjazdów na temat kontroli zakażeń i bezpieczeństwa w stomatologii. Z autorem można się skontaktować, pisząc na adres e-mail: puttaiah.raghunath@ gmail.com