(wzór) ZESTAWIENIE KILOMETRÓW PRZEJECHANYCH PRZEZ

Załącznik Nr 6
(wzór)
ZESTAWIENIE KILOMETRÓW PRZEJECHANYCH PRZEZ PRACOWNIKÓW
................................. I ZUŻYCIA PALIWA W .............. KWARTALE ....................
ROKU
Samochód Citroen Berlingo
nr rej. ESK 85ER
Lp
.
1.
2.
3.
Miesiąc
Ilość przejechanych
kilometrów
Zużycie paliwa
w litrach
RAZEM
Zakup paliwa w ............. kwartale:
stan paliwa z poprzedniego kwartału na kwotę:
zakup paliwa w miesiącu .................... na kwotę:
zakup paliwa w miesiącu .................... na kwotę:
zakup paliwa w miesiącu .................... na kwotę:
łącznie:
................ zł
................ zł
................ zł
................ zł
..................zł
Zużycie paliwa ................ litrów × ................ zł. = ..................... zł.
Słownie: ........................................................................................
Pozostało na miesiąc następny
................ litra x ................... zł = ........................... zł
słownie: ........................................................................................
Zestawienie dokonano na podstawie kart drogowych, które znajdują się w dokumentach Urzędu
Gminy Kowiesy (Sekretarz).
Opracowała:
...........................................................
(data i podpis)