WNIOSEK – ZAMÓWIENIE )* OŚWIADCZENIE Kontakt telefoniczny

Proszę uważnie przeczytać, wypełnić
i podpisać, a następnie niezwłocznie
odesłać na adres
Adresat: ARCHIWUM USŁUGOWE
Filia „TRANSPRIN-u” Sp. z o.o.
ul. Długa 34
24-100 Góra Puławska
W N I O S E K – ZA M Ó W I E N I E ) *
P r os z ę o w yd a n i e n a p od s t a wi e pr z e ch ow yw a n e j w wa s z ym Ar ch i wu m d ok u m en t a c j i :
1 Uwierzytelnionych danych o zatrudnieniu i wynagrodzeniu
2 Uwierzytelnionej kopii umowy o pracę
3 Uwierzytelnionej kopii świadectwa pracy
4
5
U W AG A ! Z a z n a c z y ć z n a k i e m „ X” n a z w ę d o k u m e n t u o k t ó r y si ę w n i o sk u j e . W p r z y p a d k a c h s z c z e g ó l n y c h m o ż n a
z a mi e ś c i ć o p i s n a o d w r o c i e s t r o n y , l u b d o ł ą c z y ć k s e r o k o p i ę p i s ma z Z U S .
OŚWIADCZENIE
dla celów identyfikacji osób przy udostępnianiu dokumentacji przechowywanej w składnicy akt.
Dane osoby, której wniosek dotyczy:
Aktualny adres dla korespondencji :
1
2
3
4
5
6
7
Nazwisko
Imiona
Nazwisko panieńskie
Imiona rodziców
Data urodzenia
Dowód osobisty nr
PESEL
8
9
10
11
12
13
14
Miejsce zamieszkania:
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Tel. (kontakt)
Byłem (am) zatrudniony (a) na podstawie umowy o pracę
W okresie od dnia:
do dnia :
W wymiarze:
Pełny etat
Podać inny:
Ostatnio na stanowisku :
Nazwa zakładu pracy:
Adres zakładu pracy:
Służbę wojskową odbywałem od
do
tak
nie
Stwierdzam, że powyższe dane podałem zgodnie ze stanem faktycznym.
Odpowiedzialność prawna za podanie danych niezgodnie z prawdą jest mi znana.
.....................................................
data i czyt el n y p o d pi s
Jednocześnie wyrażam zgodę na zastosowanie opłat:
 17 zł – za sporządzenie kopii świadectwa pracy,
 4 zł – za sporządzenie kopii jednej strony innego żądanego dokumentu,
 4 zł – za sporządzenie odpisu skróconego wysokości zarobków na podstawie list płac, za każdą
pozycję zestawienia (kwotę wynagrodzenia rocznego albo wynagrodzenia za krótszy okres faktycznie
przepracowany w ciągu roku).
Łączna opłata od jednorazowo złożonego zamówienia nie może przekroczyć 200zł netto (w tym 12 zł
ryczałtowych kosztów korespondencji). Płatna na podstawie wystawionej faktury (z doliczeniem obowiązującego
VAT-u), przelewem, bądź przekazem pocztowym, dopiero po wykonaniu usługi. Dokładną wysokość
maksymalnych opłat za sporządzenie odpisu lub kopii dokumentacji podaje rozporządzenie Min. Kultury z dnia
10 lutego 2005 (Dz. U. Nr 28, poz. 240).
Proszę o przesłanie mi wnioskowanych danych na podany adres do korespondencji.
.........................................
podpi s
Kontakt telefoniczny na nr tel. 81 880 51 62, lub 81 880 50 04, Pn. – Pt., w godz. 7:00 – 14:00.
)* Archiwu m Usłu gowe w Górze Pu ła wskiej informuje, że da ne wymienione w oświadczeniu wyk orzysta ne będą
wyłą cznie do identyfika cji osoby występu jącej z wnioskiem o udostępnienie akt i nie będą ud ostępnia ne osobom trzecim.