07 Dabkowska.p65

PRACA ORYGINALNA
ISSN 1643–0956
Małgorzata Dąbkowska
Klinika Psychiatrii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Ocena występowania lęku społecznego
u ofiar przemocy domowej
Occurrence of social anxiety among victims of domestic violence and its assessment
STRESZCZENIE
WSTĘP. Celem pracy była ocena występowania i nasilenia lęku społecznego w grupie kobiet po traumatycznych wydarzeniach związanych z przemocą
domową.
MATERIAŁ I METODA. Grupę badaną stanowiło
48 kobiet w wieku 17–55 lat, mieszkanek hosteli dla
ofiar przemocy lub domów dla samotnych matek.
Zastosowano kwestionariusz samooceny Skala Lęku
Społecznego Liebowitza.
WYNIKI. U ponad połowy (58,3%) kobiet, które doświadczały przemocy domowej, stwierdzono fobię
społeczną. U 35,4% odnotowano podtyp izolowanej fobii społecznej, a u 22,9% — uogólniony podtyp fobii społecznej. Umiarkowane nasilenie lęku
społecznego stwierdzono u 27% kobiet, przynajmniej znaczne nasilenie objawów prezentowało
18,7% badanych, a ciężkie i bardzo ciężkie — 12,5%
kobiet.
WNIOSEK. Ofiary przemocy domowej stanowią grupę szczególnego ryzyka fobii społecznej.
słowa kluczowe: trauma, stres, przemoc, lęk społeczny
ABSTRACT
BACKGROUND. The aim of this study was to assess
the prevalence and intensity of social anxiety among
a group of traumatized women who have experienced domestic violence.
MATERIAL AND METHOD. Study group consisted of
48 women, age 17–55, dwelling in the shelters for
Adres do korespondencji: dr med. Małgorzata Dąbkowska
Klinika Psychiatrii Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz
tel.: (052) 585 42 56
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 7 (4): 198–201
Copyright © 2007 Via Medica
198
single mothers and domestic violence victims. Liebowitz Social Anxiety Scale.
RESULTS. Social anxiety was reported among 58.3%
of women who have experienced domestic violence.
35.4% was noted with a subtype of isolated social
anxiety, whereas 22.9% had a generalized subtype
of social phobia. Moderate intensity of social anxiety was presented by 27% of women, quite significant by 18.7% and severe and very severe by 12.5%
of respondents.
CONCLUSION. Victims of domestic violence are inherently at risk of social anxiety.
key words: trauma, stress, violence, social anxiety
Wstęp
Początkowo nie doceniano rozpowszechnienia
i skutków lęku społecznego (SAD, social anxiety disorder) nazywanego fobią społeczną. Kolejne doniesienia zmieniły ten pogląd i obecnie wiadomo o szerokim rozpowszechnieniu zaburzenia i jego znaczącym niekorzystnym wpływie na jakość życia. Kryteria SAD (fobii społecznej) pojawiły się w klasyfikacji
DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, third edition) w 1980 roku i potem uściślano je w kolejnych klasyfikacjach do DSM-IV-TR [1].
Główne zmiany dotyczyły włączenia uogólnionego
typu lęku społecznego w klasyfikacji DSM-III-R i modyfikacji kryteriów w DSM-IV uwzględniających objawy lęku społecznego charakterystyczne dla wieku
rozwojowego [2]. Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej według DSM-IV oznaczają jednoczesną obecność nasilonego lęku w sytuacjach społecznych oraz
obaw przed upokorzeniem i unikanie tych sytuacji.
Dodatkowo w diagnozie lęku społecznego zgodnie
z kryteriami DSM-IV-TR konieczne jest unikanie za
wszelką cenę sytuacji wywołujących strach, co czę-
www.psychiatria.med.pl
Małgorzata Dąbkowska, Ocena występowania lęku społecznego u ofiar przemocy domowej
sto prowadzi do istotnych zmian trybu życia, relacji
społecznych oraz funkcjonowania społecznego i zawodowego lub przynajmniej powoduje znaczący
dystres. Pozwala to odróżnić na zasadzie różnic jakościowych i ilościowych zespół SAD od typowej nieśmiałości. Fobia społeczna prowadzi do istotnego
upośledzenia funkcjonowania chorego i znacznego
obniżenia jakości życia. Negatywnie wpływa na życie
zawodowe i osobiste pacjentów.
Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej według
International Classification of Diseases, tenth revision (ICD-10) to:
— istotna obawa przed oceną innych osób i/lub
kompromitującym zachowaniem, upokorzeniem
i/lub unikanie sytuacji, w których można zwrócić
na siebie uwagę;
— lęk występujący wyłącznie lub niemal wyłącznie
w sytuacjach ekspozycji społecznej lub pojawiający się w czasie wyobrażania sobie takich sytuacji;
— (oprócz lęku) występowanie co najmniej jednego spośród następujących objawów: zaczerwienienie się, drżenie, nudności i obawa przed wymiotami, potrzeba natychmiastowego oddania
moczu/stolca;
— traktowanie przez pacjenta objawów jako nienaturalnych i wyolbrzymionych;
— unikanie sytuacji społecznych prowokujących
objawy lękowe (objaw dominujący);
— objawy psychologiczne, behawioralne lub autonomiczne, które są pierwotnym przejawem lęku,
a nie wtórnym w stosunku do myśli natrętnych
lub urojeń [3].
Wyróżnia się dwa podtypy kliniczne zaburzenia: uogólniony i izolowany. Fobia społeczna uogólniona dotyczy kontaktów społecznych każdego typu.
Wykazano, że dla tej postaci fobii charakterystyczny
jest wcześniejszy początek zachorowania i częstsze
późniejsze samotne życie, a także częściej towarzyszą
jej depresje atypowe, uzależnienia od alkoholu i narkotyków, częściej też odnotowuje się zaburzenia
psychiczne u rodziców. Fobia społeczna izolowana
dotyczy jednej lub kilku wybranych sytuacji społecznych, na przykład pisania lub odpowiadania w klasie,
występu publicznego lub egzaminu czy randki [4].
W powstaniu fobii społecznej odgrywają rolę zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe (np. wydarzenia traumatyczne) [5–7]. Oprócz czynników
dziedzicznych w etiologii zaburzeń duże znaczenie
mają katastroficzne wydarzenia życiowe, a szczególnie niekorzystna jest kumulacja wielu trudnych sytuacji. Połowa pacjentów z fobią społeczną podaje konkretne wydarzenie, które zapoczątkowało chorobę.
Według teorii warunkowania lęk jest wynikiem
doświadczania zagrożenia. Następstwem przemocy
domowej są powtarzające się traumatyczne doświadczenia.
Celem niniejszej pracy była ocena występowania i nasilenia lęku społecznego w tej grupie osób.
Materiał i metoda
Do oceny lęku społecznego wykorzystuje się
Skalę Lęku Społecznego autorstwa Liebowitza (LSAS,
Liebowitz Social Anxiety Scale) [8]. Jest to kwestionariusz, za pomocą którego ocenia się zakres sytuacji społecznych (występowanie publiczne, sytuacje
kontaktów społecznych), które u osoby z lękiem społecznym wywołują strach i/lub ich unikanie [8]. Skala
ta jest także popularnym narzędziem w ocenie efektywności różnych terapii, w tym leków stosowanych
w przypadku fobii społecznej. Na bazie LSAS opracowano zmodyfikowaną skalę dla dzieci. Kwestionariusz zawiera 24 itemy. Każdy item przedstawia
sytuację i stopień lęku, który budzi, o nasileniu od
0 do 3 punktów (nie, łagodny, umiarkowany, ciężki)
oraz stopień unikania tej sytuacji (również przedział
0–3 punktów: nigdy, czasami, często, zawsze). W LSAS
przedstawiono 11 społecznych interakcji i 13 sytuacji związanych z występowaniem publicznym. Poszczególne itemy skali można pogrupować w strukturę czynnikową w zależności od różnych przejawów
trudności społecznych: publiczne przemówienie (item
31, 32, 39, 40, 11, 29, 30, 12, 3, 4, 9, 27, 33), aktywność publiczna (item 5, 25, 26, 6, 7, 8, 1, 2, 28, 10),
społeczne interakcje z nieznanymi ludźmi (item 20,
23, 24, 22, 21, 19, 16, 15), zdolność do przeciwstawiania się lub dezaprobaty (item 43, 47, 44, 48, 36,
35, 34, 38, 18, 17, 37), aktywność w wolnym czasie
(item 45, 46, 13, 41, 14, 42). Kwestionariusz LSAS
stosowano jako najpowszechniejszą skalę w wielu
badaniach, można go więc uważać za standardowe
narzędzie do oceny lęku społecznego. Wynikiem jest
suma uzyskanej punktacji oceniającej nasilenie lęku
w danej sytuacji i stopień unikania tej sytuacji. Przyjęto następujące przedziały punktacji kwalifikujące
różne nasilenie fobii społecznej: umiarkowane — 55–
–65 punktów, znaczne — > 65–80, ciężkie —> 80–95,
bardzo ciężkie — > 95. Przyjęto punktację umożliwiającą rozróżnienie podtypu fobii społecznej izolowanej (30–59 punktów) oraz podtypu uogólnionej
fobii społecznej (≥ 60 punktów) [9]. W pracy zastosowano wersję samooceny skali. W wielu doniesieniach potwierdzono istotną korelację między skalą
samooceny LSAS-SR a skalą stosowaną przez klinicystę LSAS-CA [10–12]. Skala ta i jej podskale charakteryzują bardzo dobrą wewnętrzną spójnością [12].
www.psychiatria.med.pl
199
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4
Skala ta ma istotną korelację zbieżności z innymi
skalami stosowanymi w ocenie fobii społecznej.
Jest czuła w ocenie efektywności leków stosowanych w lęku społecznym [13]. Kwestionariusz LSAS
stosowano w różnych wersjach językowych i określono jego dobrą czułość i wiarygodność [14, 15].
Skala ta wykazuje dobre właściwości psychometryczne: rzetelność, wewnętrzną spójność, wiarygodność.
Tabela 1. Korelacja między rezultatami uzyskanymi
w podskalach LSAS-SR a wynikami całej skali
Table 1. Correlation between LSAS-SR subscale
scores nad the actual scale scores
Podskale
Współczynnik
korelacji
p
Poziom
istotności
Podskala lęku
0,941
0,000
0,01
Podskala unikania
0,947
0,000
0,01
Test korelacji Spearmana
Grupa badana
Grupę badaną stanowiło 48 kobiet w wieku 17–
–55 lat, średnia wieku 35,9 roku, SD = 9,8 roku.
Wszystkie kobiety miały za sobą traumatyczne przeżycia związane z przemocą ze strony bliskiej osoby,
partnera życiowego. W momencie badania osoby nie
przebywały już ze sprawcą od 3 miesięcy do 7 lat.
Badane osoby były mieszkankami hosteli dla ofiar
przemocy lub domu samotnej matki. Sprawcy wobec wszystkich osób stosowali przemoc fizyczną
i psychiczną, co trwało u różnych kobiet od kilku miesięcy do ponad 20 lat. Intelekt wszystkich osób
z grupy badanej mieścił się w granicach normy.
Wyniki uzyskane w podskalach korelowały między sobą (współczynnik korelacji = 0,798, p = 0,000;
poziom istotności 0,01; test korelacji Spearmana).
Nasilenie objawów lęku społecznego nie korelowało z wiekiem kobiet (współczynnik korelacji =
= 0,018; p = 0,904). Kobiety poniżej 35. roku życia
osiągały wyższą średnią wartość punktacji skali LSAS-SR
(46,9; SD = 35,7) niż kobiety powyżej 35. roku życia
(39,7; SD = 27), ale różnica ta była nieistotna statystycznie.
Ocena statystyczna
Dyskusja
Wyniki badań poddano ocenie statystycznej.
Posłużono się pakietem testów statystycznych SPSS
dla Windows, wersja 13.0.
W badanej grupie kobiet, w której odnotowano wiele traumatycznych doświadczeń w wyniku
przemocy ze strony partnera życiowego, stwierdzono dużą częstość zespołu SAD. W populacji ogólnej
rozpowszechnienie fobii społecznej podtypu uogólnionego określa się na około 3%. Niektóre wyniki
badań wskazują na występowanie fobii społecznej
z równą częstością u kobiet i mężczyzn, a według
innych kobiety są bardziej narażone na zaburzenia
lękowe, między innymi na zespół lęku społecznego [16].
W badanej grupie podtyp uogólniony fobii społecznej zanotowano u 23% kobiet, czyli 7-krotnie częściej. Można przypuszczać, że strach związany z przemocą domową sprzyja ujawnieniu się zespołu lęku
społecznego, i to formy dotyczącej wielu sytuacji społecznych. Badane osoby przebywały w różnych domach opieki społecznej i nie prowadziły samodzielnego gospodarstwa, być może nie tylko z powodów
ekonomicznych, ale także ze względu na wynikające
z lęku społecznego trudności w podjęciu samodzielnej egzystencji. Osoby z lękiem społecznym mają
trudności w usamodzielnianiu się, na przykład
w zakładaniu rodziny czy podejmowaniu pracy. Obniżenie jakości życia osób z fobią społeczną jest
znaczne i porównywalne z osobami z depresją
o umiarkowanym nasileniu. Do czynników ryzyka fobii społecznej należą traumatyczne doświadczenia,
zwłaszcza w dzieciństwie. Traumatyczne przeżycia
Wyniki
U ponad połowy (58,3%) kobiet, które doświadczały przemocy domowej, stwierdzono fobię społeczną. U 35,4% zanotowano podtyp izolowanej fobii społecznej ograniczonej do niektórych sytuacji
społecznych, a u 22,9% — uogólniony podtyp fobii
społecznej, w którym strach i unikanie dotyczą większości sytuacji społecznych. Średnie nasilenie punktacji całej skali LSAS-SR w badanej grupie wynosiło
41,5 pkt (SD = 15,1). W podskali oceniającej strach
jego średnie nasilenie w badanej grupie wynosiło
19,9 pkt (SD = 15,1), a w podskali oceniającej zachowania unikające — 21,1 pkt (SD = 15,6). Różne
było nasilenie objawów fobii społecznej. Przynajmniej umiarkowane nasilenie lęku społecznego
stwierdzono u 27% kobiet, które miały za sobą traumatyczne przeżycia związane z przemocą, przynajmniej znaczne nasilenie objawów — u 18,7% badanych, a ciężkie i bardzo ciężkie — u 12,5% kobiet. Rezultaty uzyskane w podskalach (oceniającej
strach w sytuacjach ekspozycji społecznej i oceniającej zachowania unikające) korelowały z wynikami w całej skali (tab. 1).
200
www.psychiatria.med.pl
Małgorzata Dąbkowska, Ocena występowania lęku społecznego u ofiar przemocy domowej
mogą wpływać na wystąpienie zaburzeń lękowych,
obok czynników biologicznych i behawioralnych [17].
Konsekwencją doświadczania przez kobiety przemocy ze strony partnera był lęk przed nieznanymi osobami [18].
Duże znaczenie ma świadomość czynników
chroniących przed wzrostem lęku wśród osób doświadczających przemocy domowej. Wsparcie psychologiczne, jakie otrzymają ofiary przemocy, wpływa
na redukcję lęku [19]. Stan zdrowia kobiet doświadczających przemocy ze strony partnera jest gorszy,
dotyczy to zwłaszcza zdrowia psychicznego [20]. Częściej podają wzrost odczuwania lęku, częściej skarżą
się na inne problemy zdrowotne, takie jak: depresja,
zaburzenia snu, myśli samobójcze, uzależnienie od
nikotyny, niepełnosprawność [21]. Świadomość negatywnych skutków przemocy domowej na zdrowie
psychiczne kobiet jest niezbędna, by tę grupę społeczną otoczyć właściwą opieką medyczną i psychologiczną [22]. Obecność lęku społecznego może
utrudniać zgłoszenie się o pomoc i podjęcie życia
niezależnego od sprawcy przemocy. Duża część kobiet w badanej grupie od kilku lat nie podjęła samodzielnego, niezależnego od opieki społecznej życia.
Wnioski
Ofiary przemocy domowej są grupą szczególnego ryzyka fobii społecznej. Obecność leku w sytuacjach społecznych i ich unikanie mogą pogarszać
funkcjonowanie ofiar przemocy domowej.
PIŚMIENNICTWO
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed.
American Psychiatric Association, Washington DC, 1980.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.
American Psychiatric Association, Washington DC, 1994.
3. Pużyński S., Wciórka J. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych
i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Wyd. 1. Vesalius, Kraków 2000.
4. Stein M.B., Torgrud L.J., Walker J.R. Social phobia symptoms,
subtypes, and severity: findings from a community survey.
Arch. Gen. Psychiatry 2000; 57: 1046–1052.
5. Rosenbaum J.F., Biederman J., Pollock R.A. The etiology of social
phobia. J. Clin. Psychiatry 1994; 55 (supl. 6): 10–16.
6. Stein M.B., Walker J.R., Anderson G. Childhoood physical and
sexual abuse in patients with anxiety disorders in a community sample. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 275–277.
7. Osillo S.M., Weathers F.W., Litz B.T. Current and lifetime psychiatric disorders among veterans with war zone-related posttraumatic stress disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 1996; 184:
307–313.
8. Liebowitz M.R. Social phobia. Mod. Probl. Pharmacopsychiatry
1987; 22: 141–173.
9. Mennin D.S., Fresco D.M., Heimberg R.G., Schneier F.R.,
Davies S.O., Liebowitz M.R. Screening for social anxiety disorder in theclinical setting: using the Liebowitz Social Anxiety
Scale. Anxiety Disorders 2002; 16: 661–673.
10. Fresco D.M., Coles M.E., Heimberg R.G. i wsp. The Liebowitz
Social Anxiety Scale: a comparison of the psychometric properties of self-report and clinician-administered formats.
Psychological Medicine 2001; 31: 1025–1035.
11. Baker S.L., Heinrichs N., Kim H.J., Hofmann S.G. The Liebowitz social anxiety scale as a self-report instrument: a preliminary psychometric analysis. Behav. Res. Ther. 2002; 40:
701–715.
12. Oakman J., Van Ameringen M., Mancini C., Farvolden P.
A confirmatory factor analysis of a self-report version of the
Liebowitz Social Anxiety Scale. J. Clin. Psychol. 2003; 59: 149–
–161.
13. Heimberg R.G, Horner K.J., Juster H.R. i wsp. Psychometric properties of the Liebowitz Social Anxiety Scale. Psychol. Med.
1999; 29: 199–212.
14. Yao S.N., Note I., Fanget F., Albuisson E., Bouvard M.,
Jalenques I., Cottraux J. Social anxiety in patients with social
phobia: validation of the Liebowitz social anxiety scale: the
French version. Encephale 1999; 25: 429–435.
15. Levin J.B., Marom S., Gur S., Wechter D., Hermesh H. Psychometric properties and three proposed subscales of a self-report version of the Liebowitz Social Anxiety Scale translated into Hebrew. Depress. Anxiety 2002; 16: 143–151.
16. Pigott T.A. Anxiety disorders in women. Psychiatr. Clin. North
Am. 2003; 26: 621–672.
17. Safren S.A., Gershuny B.S., Marzol P., Otto M.W., Pollack M.H.
History of childhood abuse in panic disorder, social phobia,
and generalized anxiety disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 2002;
190: 453–456.
18. Chang J.C, Decker M, Moracco K.E, Martin S.L., Petersen R.,
Frasier P.Y. What happens when health care providers ask about
intimate partner violence? A description of consequences from
the perspectives of female survivors. J. Am. Med. Womens
Assoc. 2003; 58: 76–81.
19. Coker A.L., Smith P.H., Thompson M.P., McKeown R.E.,
Bethea L., Davis K.E. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health. J. Womens
Health Gend. Based Med. 2002; 11: 465–476.
20. Kramer A., Lorenzon D., Mueller G. Prevalence of intimate partner violence and health implications for women using emergency departments and primary care clinics. Womens Health
Issues 2004; 14: 19–29.
21. Hathaway J.E., Mucci L.A., Silverman J.G., Brooks D.R.,
Mathews R., Pavlos C.A. Health status and health care use of
Massachusetts women reporting partner abuse. Am. J. Prev.
Med. 2000; 19: 302–307.
22. McCauley J., Kern D.E., Kolodner K. i wsp. The “battering syndrome”: prevalence and clinical characteristics of domestic
violence in primary care internal medicine practices. Ann.
Intern. Med. 1995; 123: 737–746.
www.psychiatria.med.pl
201