pelna tresc procedur

Transkrypt

Procedura zewnętrzna nr MOPS-48
Pomoc w likwidacji barier w dostępie do uczestniczenia w
Miejski Ośrodek społeczeństwie informacyjnym w ramach „Obszaru B”
Pomocy Społecznej pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd” w 2013 roku
dla osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Gminy
Miejskiej Kraków.
1. Załatw sprawę elektronicznie
Nie dotyczy
2.
Załączniki
1) wniosek „P” – wypełnia pełnoletni wnioskodawca w swoim imieniu (załącznik nr 1),
2) wniosek „O” – wypełnia wnioskodawca na rzecz podopiecznego tj. rodzic dziecka
lub opiekun prawny dziecka lub opiekun prawny osoby ubezwłasnowolnionej
(załącznik nr 2).
3. Wersja w języku migowym
Nie dotyczy
4. Sprawę załatwia
Dział Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14
tel. 12 616-54-05, e-mail: [email protected]
5.
Dokumenty od wnioskodawcy (klienta)
1) wniosek o pomoc (załączniki nr 1 lub 2 do procedury),
2) kserokopia (oryginał do wglądu) aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
lub orzeczenia równowaŜnego albo orzeczenia o niepełnosprawności (osoby do 16
roku Ŝycia),
3) kserokopia aktu urodzenia dziecka (oryginał do wglądu) – w przypadku wniosku
dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej,
4) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia
będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie
w języku polskim, wystawione nie wcześniej niŜ 60 dni przed dniem złoŜenia
wniosku – sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 (o ile dotyczy) lub 4
do formularza wniosku,
5) kserokopia odpisu postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał
do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez opiekuna
prawnego,
6) faktura proforma określająca przedmiot dofinansowania i jego koszt.
Dokumenty wymienione w pkt. 2, 3, 5 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy
wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są moŜliwe do ustalenia
w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp
elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe
przedstawione uprzednio przez wnioskodawcę.
UWAGA: Jeśli wnioskodawca stara się o pomoc w kilku obszarach programu (Moduł I i
II), wówczas składa wniosek w częściach A, C, D, E w jednym egzemplarzu oraz części B do
kaŜdego obszaru osobno. Załączniki wymagane w kilku obszarach wystarczy przedstawić w
jednym egzemplarzu.
6.
Opłaty
Postępowanie nie podlega opłatom.
7.
Forma załatwienia
Umowa cywilnoprawna w sprawie pomocy, a w przypadku negatywnego rozpatrzenia
wniosku, pisemna informacja wraz z uzasadnieniem.
8.
Termin załatwienia
W terminie do 30 dni od daty złoŜenia kompletnego wniosku.
9.
Dokumenty uzyskiwane w postępowaniu
Dokumenty poświadczające fakt, Ŝe wnioskodawca ubiegający się o pomoc nie ma zaległości
wobec PFRON lub wnioskodawca ten nie był, w ciągu trzech lat przed złoŜeniem wniosku,
stroną umowy w sprawie pomocy ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leŜących po
stronie tego wnioskodawcy.
10. Tryb odwoławczy
Nie dotyczy.
11. Podstawa prawna
1) Art. 47 ust. 1 pkt 4 lit. a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr
127, poz. 721, z późn. zm.),
2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 roku w
sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2002 r., Nr
96, poz. 861, z późn. zm.).
12. Informacje dodatkowe dla klienta
I. Formy i zakres pomocy udzielanej w programie w „Obszarze B”:
1. Zadanie 1: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz
oprogramowania,
2. Zadanie 2: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu
sprzętu elektronicznego i oprogramowania.
II. Warunki uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w programie w „Obszarze B”: znaczny
stopień niepełnosprawności lub orzeczenie o niepełnosprawności, wiek do lat 18 lub wiek
aktywności zawodowej lub zatrudnienie, dysfunkcja obu kończyn górnych lub narządu
wzroku.
III. W programie w „Obszarze B” nie mogą uczestniczyć wnioskodawcy, którzy posiadają
wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec Realizatora programu.
IV. Pomoc w ramach „Obszaru B” moŜe być udzielana co 3 lata, licząc od początku roku
następującego po roku, w którym udzielono pomocy. Warunek ten dotyczy:
1. osoby niepełnosprawnej, będącej beneficjentem pomocy,
2. tego samego celu pomocy, przez który naleŜy rozumieć przedmiot dofinansowania
określony ogólnie w danym zadaniu,
V.
VI.
VII.
VIII.
3. w przypadku Obszaru B – Zadanie 1: beneficjentów wcześniejszych programów i
zadań przewidujących wsparcie w zakupie sprzętu elektronicznego i
oprogramowania obowiązuje trzyletnia karencja w uzyskaniu kolejnych środków
PFRON na ten sam cel, niezaleŜnie od okresu karencji przewidzianego wówczas w
ramach programu lub zadania oraz niezaleŜnie od rodzaju przedmiotu
dofinansowania objętego wcześniej dofinansowaniem ze środków PFRON
Realizator moŜe podjąć decyzję o przyznaniu pomocy z pominięciem okresów karencji
wobec wnioskodawców, którzy wskutek:
1. pogorszenia stanu zdrowia nie mogą korzystać z posiadanego, uprzednio
dofinansowanego ze środków PFRON przedmiotu dofinansowania,
2. zdarzeń losowych utracili przedmiot dofinansowania ze środków PFRON albo uległ
on zniszczeniu w stopniu uniemoŜliwiającym uŜytkowanie i naprawę.
Maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON w 2013 roku w ramach
programu w „Obszarze B” wynosi:
1. w Zadaniu 1:
1) dla osoby niewidomej: 30.000 zł, z czego na urządzenia brajlowskie 20.000 zł,
2) dla pozostałych osób z dysfunkcją narządu wzroku, stanowiącą powód wydania
orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia o
niepełnosprawności: 10.000 zł,
3) dla osoby z dysfunkcją obu kończyn górnych i pozostałych adresatów obszaru:
5.000 zł,
2. w Zadaniu 2:
1) dla osoby głuchoniewidomej: 4.000 zł,
2) dla pozostałych adresatów obszaru: 2.000 zł, z moŜliwością zwiększenia kwoty
dofinansowania w indywidualnych przypadkach, maksymalnie o 100%,
wyłącznie w przypadku, gdy poziom dysfunkcji narządu wzroku wymaga
zwiększenia liczby godzin szkolenia.
Wymagany udział własny wnioskodawcy w ramach Obszaru B w Zadaniu 1:wynosi 10%
ceny brutto zakupu/usługi. Środki stanowiące udział własny wnioskodawcy nie mogą
pochodzić ze środków PFRON, a takŜe ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.
Zakres pojęć dotyczących pomocy i kryteriów uczestnictwa osób niepełnosprawnych w
programie.
Ilekroć w niniejszej procedurze mowa jest o:
1. aktywności zawodowej – naleŜy przez to rozumieć:
1) zatrudnienie lub
2) rejestrację w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub
3) rejestrację w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w
zatrudnieniu,
2. zatrudnieniu – naleŜy przez to rozumieć:
1) stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub
określony, jednakŜe nie krótszy niŜ 3 miesiące lub
2) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej
umowy o pracę, jeŜeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został
powołany na czas określony; okres ten nie moŜe być krótszy niŜ 3 miesiące lub
3) działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r.
o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz.
291, z późn. zm.) lub
4) działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie
działalności gospodarczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447, z późn.
zm.) lub
5) zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej na okres nie krótszy
niŜ 6 miesięcy lub
6) staŜ zawodowy w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz.
415, z późn. zm.).
3. dysfunkcji obu kończyn górnych – naleŜy przez to rozumieć potwierdzony
zaświadczeniem lekarskim, wrodzony brak lub amputację obu kończyn górnych – co
najmniej w obrębie przedramienia a takŜe dysfunkcję charakteryzującą się znacznie
obniŜoną sprawnością ruchową w zakresie obu kończyn górnych, wynikająca ze
schorzeń o róŜnej etiologii (m.in. poraŜenia mózgowe, choroby neuromięśniowe),
dysfunkcji narządu wzroku – naleŜy przez to rozumieć dysfunkcję wzroku
stanowiącą powód wydania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, a
takŜe w przypadku:
1) gdy dysfunkcja narządu wzroku nie jest przyczyną wydania orzeczenia o znacznym
stopniu niepełnosprawności, ale wnioskodawca przedłoŜy zaświadczenie lekarskie
wystawione przez lekarza okulistę potwierdzające, Ŝe osoba niepełnosprawna, której
dotyczy wniosek, ma ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniŜej
0,05 i/lub ma zwęŜenie pola widzenia poniŜej 20 stopni,
2) osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku Ŝycia, gdy wnioskodawca przedłoŜy
zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza okulistę potwierdzające, Ŝe osoba
niepełnosprawna, której dotyczy wniosek, ma ostrość wzroku (w korekcji) w oku
lepszym równą lub poniŜej 0,06 i/lub ma zwęŜenie pola widzenia poniŜej 30 stopni
4.
5. gospodarstwie domowym wnioskodawcy – naleŜy przez to rozumieć, w zaleŜności od
stanu faktycznego:
1) wspólne gospodarstwo – gdy wnioskodawca ma wspólny budŜet domowy
z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny lub
2) samodzielne gospodarstwo – gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się
samodzielnie i moŜe udokumentować, Ŝe z własnych dochodów ponosi wszelkie
opłaty z tego tytułu,
6. miejscu zamieszkania – naleŜy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu
cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem
stałego pobytu, będąca ośrodkiem Ŝycia codziennego wnioskodawcy, w którym
skoncentrowane są jego plany Ŝyciowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych
interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w
określonym mieście, ale równieŜ zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania
swoich interesów Ŝyciowych w danym miejscu; moŜna mieć tylko jedno miejsce
zamieszkania,
7. osobie głuchej – naleŜy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną z ubytkiem słuchu
powyŜej 70 decybeli (dB), stan ten musi być potwierdzony w odpowiednim
dokumencie lub zaświadczeniu lekarskim,
8. osobie głuchoniewidomej – naleŜy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną, która
na skutek równoczesnego uszkodzenia słuchu i wzroku napotyka bardzo duŜe
trudności w wymianie informacji oraz w komunikowaniu się, stan ten musi być
potwierdzony w odpowiednim dokumencie lub zaświadczeniu lekarskim,
9. osobie niewidomej – naleŜy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną, której ostrość
wzroku oka lepszego po korekcji szkłami nie przekracza 0,05 według skali Snellena
lub osobę z ograniczonym polem widzenia poniŜej 20 stopni, niezaleŜnie od
zachowanej ostrości wzroku,
10. sprzęcie elektronicznym lub jego elemencie lub oprogramowaniu – naleŜy przez to
rozumieć elektroniczne urządzenia lub ich elementy i dedykowane dla nich
oprogramowanie, umoŜliwiające ograniczanie skutków rodzaju i stopnia
niepełnosprawności, z wyłączeniem urządzeń brajlowskich,
11. urządzeniach brajlowskich – naleŜy przez to rozumieć elektroniczne urządzenia,
zdolne tworzyć wypukłą formę informacji wyjściowej, moŜliwą do odczytania przy
pomocy zmysłu dotyku,
12. zdarzeniach losowych – naleŜy przez to rozumieć potwierdzone przez właściwe
jednostki zdarzenia, nieprzewidziane i niezawinione przez wnioskodawcę/
podopiecznego wnioskodawcy, które były nie do uniknięcia nawet przy zachowaniu
naleŜytej staranności, skutkujące utratą, zniszczeniem lub uszkodzeniem przedmiotu
dofinansowania w stopniu uniemoŜliwiającym uŜytkowanie i naprawę,
13. Realizatorze – naleŜy przez to rozumieć Gminę Miejską Kraków, działającą za
pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie.
IX. Wnioskodawca zobowiązany jest zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje
o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku.
X. W przypadku, gdy wnioskodawca przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w
języku innym niŜ język polski, zobowiązany jest do przedłoŜenia tłumaczenia tych
dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. Koszty związane z
tłumaczeniem tych dokumentów nie są refundowane ze środków PFRON.
XI. W sytuacji, gdy łączna wartość uzyskanej pomocy ze środków PFRON w ramach
pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd” przekracza kwotę 10.000 zł,
zabezpieczeniem udzielonej pomocy jest weksel własny in blanco wystawiony przez
wnioskodawcę i opatrzony klauzulą „bez protestu”. Górną wartością sumy wekslowej jest
wartość udzielonej pomocy, powiększona o odsetki, określone w umowie w sprawie
pomocy oraz koszty dochodzenia roszczeń.
XII. Przyznana pomoc w ramach programu w „Obszarze B” nie moŜe być przeznaczona na:
1. poŜyczki i spłaty rat oraz odsetek,
2. koszty poniesione na przygotowanie wniosku,
3. opłaty związane z realizacją umowy zawartej pomiędzy Realizatorem z
wnioskodawcą,
4. koszty nieudokumentowane.
XIII. Wnioskodawca moŜe występować przez pełnomocnika, ustanowionego na podstawie
pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie – pełnomocnictwo wnioskodawca dołącza
do wniosku wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika, iŜ nie jest on i w ciągu
ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym
(pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających
lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaŜ towarów/usług będących przedmiotem
wniosku ani nie jest i nie był w Ŝaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm
poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.
XIV. Przyjmowanie wniosków następuje w trybie ciągłym, jednak nie później niŜ do dnia 30
września 2013 r.
Opracował:
Andrzej Fiema
Data: 11.04.2013
Zaopiniował: Radca Prawny
Piotr Symołon
Data: 13.04.2013
Zatwierdził: Dyrektor / Z-ca
Józefa Grodecka
Data:13.04.2013
Nr s pr awy:
Wypełnia Realizator programu
program finansowany ze środków PFRON
Załącznik nr 1 do procedury zewnętrznej nr MOPS - 48
WNIOSEK „P”
wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
o pomoc ze środków PFRON w ramach pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd”
We wniosku naleŜy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, naleŜy
w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki
powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
CZĘŚĆ A WNIOSKU
(naleŜy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola )
Moduł I
Obszar A – Zadanie nr 1
pomoc w zakupie i montaŜu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Obszar B – Zadanie nr 1
pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
wykształcenia na
poziomie wyŜszym
Obszar C – Zadanie nr 2
pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego
o napędzie elektrycznym
pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości
1.
pomoc w uzyskaniu
dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu
sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Obszar D –
Moduł II
pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B
pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny,
w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III
poziomie jakości)
pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zaleŜnej
Informacje Wnioskodawcy – naleŜy wypełnić wszystkie pola
DANE PERSONALNE
Imię.....................................................Nazwisko....................................................... Data urodzenia ..............................r.
Dowód osobisty seria ........................ numer ............................... wydany w dniu.........................................................r.
przez.........................................................................................z terminem waŜności do dnia ..........................................r.
Płeć:
męŜczyzna PESEL
kobieta
Stan cywilny:
wolna/y
zamęŜna/Ŝonaty
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy:
samodzielne (osoba samotna)
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
wspólne
ADRES ZAMELDOWANIA
(naleŜy wpisać, gdy jest inny niŜ adres zamieszkania)
Kod pocztowy
-
............................................ Kod pocztowy
-
.......................
(poczta)
(poczta)
Miejscowość .......................................................................
Miejscowość ...........................................................
Ulica ..................................................................................
Ulica ........................................................................
Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat .......................................
Województwo .....................................................................
Nr domu ................. nr lokalu ................................
Powiat .....................................................................
Województwo ........................................................
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania):
Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu...................
nr tel. komórkowego:..........................................................
e’mail (o ile dotyczy): .........................................................
Źródło informacji o moŜliwości uzyskania
pomocy w ramach programu
-
firma handlowa
- media
- Realizator programu
- PFRON
- inne,
Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.mops.krakow.pl
jakie:
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y p o m o c y w r a m a c h p i l o t a Ŝo w e g o p r o g r a m u „A k t y w n y s a m o r zą d ”
STRONA 2
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji
lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności waŜne jest:
okresowo do dnia: ..............................................
bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn górnych
jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
innym
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma
Lewe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji):...........................
Prawe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji):...........................
ZwęŜenie pola widzenia: ................... stopni
ZwęŜenie pola widzenia: .................... stopni
osoba głuchoniewidoma
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
01-U upośledzenie
umysłowe
03-L zaburzenia głosu,
mowy i choroby słuchu
07-S choroby
układu oddechowego
i krąŜenia
09-M choroby
układu moczowo płciowego
08-T choroby
układu pokarmowego
10-N
choroby neurologiczne
11-I inne
- OSOBA GŁUCHA
02-P
choroby psychiczne
06-E epilepsja
12-C całościowe
zaburzenia rozwojowe
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
 niezatrudniona/y: od dnia:........................................  bezrobotna/y zarejestrowana/y w urzędzie pracy od dnia:
...................................... poszukująca/y pracy zarejestrowana/y w urzędzie pracy od dnia: ........................................  nie
dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:...................... do dnia: ..........................................
Nazwa pracodawcy: .................................................
na czas nieokreślony
Adres miejsca pracy: ...............................................
inny, jaki: ....................................................
....................................................................................
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staŜ zawodowy
działalność gospodarcza
Nr NIP: ......................................
działalność rolnicza
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany
do potwierdzenia zatrudnienia:
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr.............., dokonanego w urzędzie:
.....................
inna, jaka i na jakiej podstawie:....................................................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności:
..........................................................................................
STRONA 3
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe
policealne
wyŜsze
inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ – dotyczy Modułu I
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
LICEUM
TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA
KOLEGIUM
INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)
STUDIA
STUDIA
PODYPLOMOWE
STAś ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE
DOKTORANCKIE
nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ...........................
Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ................................
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: .....................................................................................
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złoŜony wniosek, w tym poprzez PCPR lub
MOPS?
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach
którego przyznana została
pomoc)
Przedmiot
pomocy (co
zostało zakupione
ze środków
PFRON)
tak
nie
Beneficjent
(imię i nazwisko
osoby, dla której
Wnioskodawca
uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana
(w zł)
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający
pomocy
(w zł)
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
Razem uzyskane pomoc:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
JeŜeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ......................................................
..............................................................................................................................................................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” naleŜy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
STRONA 4
3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU – dot. tylko Modułu I
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniŜsze pytania i zagadnienia.
W miarę moŜliwości wykazania, kaŜdą podaną informację naleŜy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy naleŜy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym
razie, informacja moŜe zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest
zobowiązany wykazać we wniosku (poniŜszy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnej/kolejnej pomocy ze środków PFRON.
Pytanie/zagadnienie
1)
Uzasadnienie wniosku (w tym jeśli dotyczy naleŜy
uzasadnić wybór danego przedmiotu w odniesieniu do
sprzętu
posiadanego),
wskazując
na
związek
udzielenia pomocy z moŜliwością realizacji celów
programu (np. poprzez wykazanie, Ŝe wnioskowany
przedmiot podniesie: jakość wykonywanej pracy lub
poziom wykształcenia).
Informacje Wnioskodawcy
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
2) Czy w przypadku przyznania środków Wnioskodawca
pierwszy raz uzyska pomoc do danego przedmiotu
(nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam
cel, w tym w ramach środków przekazywanych do
samorządu np. w MOPS, PCPR)?
Czy Wnioskodawca jest aktywny zawodowo i
jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np.
poprzez kursy zawodowe, naukę języków obcych) albo,
jednocześnie działa na rzecz środowiska osób
niepełnosprawnych albo, w sposób aktywny poszukuje
pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia
lub do dalszego kształcenia (np. poprzez współpracę z
doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem) –
jeśli tak, naleŜy udokumentować (moŜna wykazać
aktywność w okresie trzech lat wstecz od daty złoŜenia
wniosku).
4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są takŜe
inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie
orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? – naleŜy
udokumentować.
- tak
- nie
3)
- nie
- nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
- tak (1 osoba)
- tak (więcej niŜ jedna osoba)
- nie
Za kaŜdą odpowiedź na pytanie/zagadnienie (od 3.1 do 3.4) Wnioskodawca moŜe uzyskać punkty przewidziane
w ocenie merytorycznej (dotyczy Modułu I).
CZĘŚĆ B WNIOSKU nr:.................. – Moduł I/Obszar B/Zadanie nr 1 oraz nr 2
ST RO NA 5
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania
Z ad an ie n r 1 - sp ecyf ikacja z aku p u
- p roszę wymienić sprzęt elektroniczny, o dofinansowanie którego
Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku – nazwy sprzętu specjalistycznego/urządzeń/ oprogramowania:
ORIENTACYJNA CENA
brutto (kwota w zł)
Sprzęt elektroniczny:
Elementy sprzętu elektronicznego:
Oprogramowanie:
R AZ E M
Z ad an ie n r 2 - sp ecyf ikacja
- p roszę wymienić zakres tematyczny i liczbę godzin wnioskowanego szkolenia,
o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku, nazwę podmiotu prowadzącego szkolenie
ORIENTACYJNA CENA
R AZ E M
5. Informacje uzupełniające
POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT ELEKTRONICZNY (W TYM KOMPUTEROWY) I OPROGRAMOWANIE:
..............................................................................................................................................................................................................
NIE POSIADAM/PODOPIECZNY NIE POSIADA* SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO (W TYM KOMPUTEROW EGO)
Ukończone przez Wnioskodawcę/podopiecznego* kursy: ........................................................
.....................................................................................................................................................................
CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY* UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE SPRZĘTU, ELEKTRONICZNEGO, (W TYM
KOMPUTEROWEGO) i OPROGRAMOWANIA:
NIE
T AK w . . . . . . . . . . . . r o k u w
ramach.........................................................
a takŜe w .................... roku w ramach ...........................................................................................................
6. Wnioskowana kwota dofinansowania
Obszar wsparcia*
Orientacyjna cena brutto łącznie (razem z pkt 4 – w zł)
Zadanie nr 1
Zadanie nr 2
ŁĄCZNIE
* - naleŜy zaznaczyć właściwe
Kwota wnioskowana (w zł)
Oświadczam, Ŝe:
ST RO NA 6
1. nie ubiegam się i nie będę w bieŜącym roku ubiegał(a) się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel
finansowy ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu
powiatowego),
2. zgłoszę bezzwłocznie do Realizatora informacje o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych w
niniejszym wniosku,
3. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, Ŝe podanie
przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
4. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd”,
które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, Ŝe tekst programu jest
dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a takŜe pod adresem: www.mops.krakow.pl,
5. w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złoŜony wniosek uzyskałam(em) pomoc ze środków
PFRON w tym za pośrednictwem powiatu, na zakup sprzętu elektronicznego, jego elementów lub
oprogramowania: tak - nie,
6. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu elektronicznego
i/lub jego elementów i/lub oprogramowania (w zaleŜności od wysokości przyznanej pomocy finansowej –
co najmniej 10% ceny brutto sprzętu elektronicznego i/lub jego elementów i/lub oprogramowania),
7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iŜ złoŜenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w
ramach realizacji programu oraz, Ŝe warunkiem zawarcia umowy w sprawie pomocy jest spełnianie warunków
uczestnictwa określonych w programie takŜe w dniu podpisania umowy,
8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, Ŝe ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku naleŜy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu
oraz, Ŝe prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie
odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
9. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy w sprawie pomocy ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leŜących po mojej stronie: tak - nie,
10. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iŜ w przypadku przyznania pomocy, przelanie środków finansowych
PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej
przez Wnioskodawcę faktury VAT.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu moŜe uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku
inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy moŜe takŜe podpisać się inna osoba, z tym Ŝe jej podpis
musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, Ŝe podpis
został złoŜony na Ŝyczenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
................................. dnia ....../ ....../ 20... r.
................................
podpis Wnioskodawcy
7. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
(naleŜy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
1.
Kserokopia (oryginał do wglądu) aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenia równowaŜnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku
Ŝycia)
2.
Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów netto w przeliczeniu na jednego członka
rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego
w części D wniosku)
3.
Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego
przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim,
wystawione nie wcześniej niŜ 60 dni przed dniem złoŜenia wniosku – sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 3 (o ile dotyczy) lub 4 do formularza wniosku
4.
Oświadczenie o wyraŜeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu
i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w części E wniosku) – wypełnione i podpisane przez
Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe
zostały przekazane do Realizatora programu
5.
Kserokopia aktu urodzenia dziecka (oryginał do wglądu) – w przypadku wniosku dotyczącego
niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej
6.
Kserokopia odpisu postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w
przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez opiekuna prawnego
7.
Faktura proforma określająca przedmiot dofinansowania i jego koszt
8.
Inne załączniki (naleŜy wymienić):
9.
Dołączono do
wniosku
Uzupełniono
Data uzupełnienia
/uwagi
CZĘŚĆ C WNIOSKU nr:.................. – WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU
STRONA 7
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, Ŝe:
1)
nie pozostaję w związku małŜeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem
organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaŜ towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
2)
3)
4)
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
Data, pieczątka i podpis
pracownika przeprowadzającego
weryfikację formalną wniosku
Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów
oceniających wniosek merytorycznie (nie dotyczy
Modułu II)
Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów przygotowujących
umowę, jak teŜ pracowników obecnych przy podpisywaniu
umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne
do zawarcia umowy i wypłaty pomocy)
Data i czytelne podpisy eksperta/ów
(o ile dotyczy)
WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU
Lp.
Warunki weryfikacji formalnej
spełnione (zaznaczyć właściwe):
Warunki weryfikacji formalnej:
Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złoŜenia wniosku
1 i uzyskania pomocy
- tak
- nie
2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złoŜenie wniosku
- tak
- tak
- nie
- nie
Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego (dotyczy zadań,
- tak
- nie
5 wg właściwych wzorów (o ile dotyczy)
Wniosek jest złoŜony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone
- tak
- nie
Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony
6 poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki), dane we
wniosku są poprawne.
- tak
- nie
- tak
- nie
Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot pomocy jest zgodny z zasadami
3 wskazanymi w programie
4 które przewidują wniesienie udziału własnego)
Wniosek
i
załączniki
zawierają
wymagane
podpisy,
7 reprezentacji wnioskodawcy lub jego podopiecznego
istnieje
zgodność
Data weryfikacji formalnej wniosku:
Weryfikacja formalna wniosku:
....................../ ......................../ 20.... r.
pozytywna
Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie
w zakresie pkt: ...........................................................................
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia
pieczątka imienna pracownika Realizatora programu
dokonującego weryfikacji formalnej wniosku
d a ta , p o d p is:
UWAGI
negatywna
- tak
- nie
- tak
- nie
pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki
organizacyjnej Realizatora programu
Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej ................/ ......................../ 20.... r.
Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej ......./ ......../ 20.... r. (o ile dotyczy)
Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie
STRONA 8
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr: ....................... – dotyczy Modułu I
KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała
Liczba punktów
Maksymalna
liczba punktów
Punktacja
nr 1 wniosku
Punktacja
nr 2 wniosku
Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równowaŜne, zakres niepełnosprawności:
1
a)
b)
stopień niepełnosprawności
znaczny (I grupa inwalidzka)
(jeden stopień do wyboru)
umiarkowany (II grupa inwalidzka)
osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub niewidome
(odpowiednio udokumentowane zaświadczeniem lekarskim)
10
5
10
osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze
znacznym niedowładem obu kończyn górnych, osoby niedowidzące (odpowiednio
udokumentowane zaświadczeniem lekarskim)
5
c)
osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, osoby głuchoniewidome (odpowiednio
udokumentowane zaświadczeniem lekarskim)
5
d)
występuje niepełnosprawność sprzęŜona (więcej niŜ jedna przyczyna niepełnosprawności
wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niŜ wymieniona w lit b-c
5
2
30
Aktywność zawodowa:
a)
osoba aktywna zawodowo, jednocześnie podnosząca kwalifikacje zawodowe lub działająca
na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo aktywnie poszukująca pracy
20
b)
osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia)
10
3
30
Aktualnie realizowany etap kształcenia:
a)
osoby kontynuujące studia (podyplomowe, doktoranckie, przewód doktorski)
70
b)
osoby kontynuujące studia (studia I lub II stopnia, magisterskie)
c)
osoby rozpoczynające naukę na studiach (bez względu na poziom i formę)
65
60
d)
osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę w szkole ponadgimnazjalnej
55
4
70
Miejsce zamieszkania:
dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 i 2 – w budynku, w którym mieszka
Wnioskodawca nie ma barier architektonicznych (istnieje moŜliwość samodzielnego
poruszania się wózkiem)
5
5
5
Inne kryteria:
a)
Wnioskodawca nie otrzymał dotąd pomocy ze środków PFRON na zakup przedmiotu
objętego wnioskiem
5
d)
dodatkowe osoby niepełnosprawne
w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy
– w przypadku jednej osoby
5
(jeden przypadek do wyboru)
– w przypadku więcej niŜ jedna osoba
10
e)
Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu w odniesieniu do posiadanych zasobów;
uzasadnienie wniosku wskazujące, Ŝe wnioskowany przedmiot pomocy podniesie jakość
wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia (pkt 3.1 wniosku)
20
f)
dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 - Wnioskodawca zamierza zakupić wózek
typu skuter
- 20
g)
wniosek był kompletny w dniu przyjęcia
45
5
RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 5)
maksymalnie 180
................
....................
Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania pomocy wynosi: .........
Data przekazania wniosku do opinii eksperta ........../ ........./ 20......... r. (o ile dotyczy)
OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU
Liczba
punktów
ogółem
Proponowana kwota
pomocy
(w złotych)
Opinia eksperta (o ile dotyczy)
wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem
w zakresie najistotniejszych zastrzeŜeń
pozytywna:
negatywna:
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika
dokonującego oceny merytorycznej wniosku
...........
..............
data i czytelny podpis eksperta
Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie pomocy ze środków PFRON: ....../......./20... r.
STRONA 9
DECYZJA W SPRAWIE POMOCY ZE ŚRODKÓW PFRON
pozytywna:
w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:.............................................................................
negatywna:
w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:............................................................................
Oświadczam, Ŝe:
1) nie pozostaję w związku małŜeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
- zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
PRZYZNANA KWOTA POMOCY DO WYSOKOŚCI (w zł):
Moduł I Obszar A – Zadanie nr 1
Moduł I Obszar A – Zadanie nr 2
Moduł I Obszar B – Zadanie nr 1
................................................... zł
................................................... zł
................................................... zł
Moduł I Obszar B – Zadanie nr 2
Moduł I Obszar C – Zadanie nr 1
................................................... zł
................................................... zł
................................................... zł
Moduł I Obszar C– Zadanie nr 3
................................................... zł
................................................... zł
Moduł I Obszar D
................................................... zł
W przypadku wniosku w ramach Modułu I OBSZAR A – Zadanie nr 2
Koszty kursu i egzaminów:
Pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy:
................................................... zł
......................................................... zł
W przypadku wniosku w ramach Modułu I OBSZAR C – Zadanie nr 3 lub 4
Koszty dojazdu adresata programu na spotkanie z ekspertem PFRON:
Koszty zakupu lub utrzymania sprawności technicznej
protezy na III lub IV poziomie jakości:
................................................... zł
......................................................... zł
W przypadku wniosku w ramach Modułu II
Koszty opłaty za naukę (czesne) lub dodatek na uiszczenie opłaty za
przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają
wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich:
Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia:
................................................... zł
......................................................... zł
UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
...................20...... r.
data
............................
...........................
podpisy osób podejmujących decyzję
Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty pomocy ze środków
PFRON
pieczątki imienne pracowników Realizatora
programu przygotowujących/podpisujących umowę
pieczątka imienna kierownika właściwej
jednostki organizacyjnej Realizatora programu
CZĘŚĆ D WNIOSKU nr:..................
STRONA 10
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Przez średni miesięczny dochód netto naleŜy rozumieć średni miesięczny dochód netto
za kwartał
poprzedzający miesiąc złoŜenia wniosku.
W nioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne
stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne
gospodarstwo domowe uwaŜa się sytuację, gdy W nioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie
i moŜe udokumentować, Ŝe z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – naleŜy rozumieć członków rodziny W nioskodawcy,
faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budŜet domowy.
Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu naleŜy uwzględnić dane
dotyczące tylko Wnioskodawcy.
Ja niŜej podpisany(a) ............................................................................ zamieszkały(a)
(imię i nazwisko W nioskodawcy)
.....................................................................................................................................
(miejscowość,
nr kodu,
ulica,
nr domu,
nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iŜ razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają
następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1):
Średni miesięczny dochód netto
1.
Wnioskodawca:
............................................................
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
W nioskodawcy – poniŜej naleŜy wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x
2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, takŜe Ŝe:
1) średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym
wynosi
.............zł.
(słownie
złotych:
.....................................................................)
(naleŜy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2) ;
2) prawdziwość powyŜszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
........................................, dnia....................r.
miejscowość
.....................................................
podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez W nioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON moŜe zostać anulowana a W nioskodawca będzie wówczas
zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości
określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania pomocy przez Realizatora programu.
Przypis nr 1
STRONA 11
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między
innymi:
1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych,
dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych;
2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich
i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budŜetu państwa,
budŜetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni
– przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyŜszym,
a takŜe przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule
w zakresie sztuki.
Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego
od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307). Zgodnie z tym artykułem
podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek
na ubezpieczenie społeczne.
Uwaga! Wnioskodawca na Ŝądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć
dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie
domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami naleŜy przedłoŜyć takŜe zgodę członków
gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3
do formularza wniosku).
JeŜeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do
ubiegania się o wsparcie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma
prawo Ŝądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka
Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2 – sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na
jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód netto
przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu
„Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
=
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na
stronie 1 niniejszego Oświadczenia
CZĘŚĆ E WNIOSKU nr:..................
STRONA 12
Oświadczenie o wyraŜeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez samorząd powiatowy oraz
ich udostępnienie przez Realizatora do PFRON
Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd” do Realizatora
programu tj. Gminę Miejską Kraków – Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie
ul. Józefińska 14
(administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w
Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być takŜe przetwarzane,
gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. KaŜdy
uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji,
uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem moŜliwości wzięcia przez
Wnioskodawcę udziału w pilotaŜowym programie „Aktywny samorząd”.
Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające
zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez
Wnioskodawcę we wniosku o pomoc ze środków PFRON.
............................................................
(imię i nazwisko)
........................................................................................
(adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Biorąc pod uwagę powyŜsze informacje, wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz
mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ):
................................................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez Realizatora programu tj. Gminę Miejską Kraków – Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie ul.
Józefińska 14 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13,
w celach związanych z realizacją pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji,
.............................................................
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Nr s pr awy:
Wypełnia Realizator programu
program finansowany ze środków PFRON
Załącznik nr 2 do procedury zewnętrznej nr MOPS - 48
WNIOSEK „O” – (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
o pomoc ze środków PFRON w ramach pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd”
We wniosku naleŜy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, naleŜy
w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny
zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
CZĘŚĆ A WNIOSKU
(naleŜy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola )
pomoc w zakupie i montaŜu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu
sprzętu elektronicznego i oprogramowania
pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) naleŜy wypełnić wszystkie pola
DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
rodzic dziecka
opiekun prawny dziecka/podopiecznego
Imię...................................................Nazwisko............................................................. Data urodzenia .......................r.
Dowód osobisty seria .......... numer .................... wydany w dniu...........................r. przez........................................ z
terminem waŜności do dnia ..........................................r.
Płeć:
PESEL
Stan cywilny:
wolna/y
-
męŜczyzna
zamęŜna/Ŝonaty
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy
kobieta
ADRES ZAMELDOWANIA
(naleŜy wpisać, gdy jest inny niŜ adres zamieszkania)
..........................................
(poczta)
Kod pocztowy
-
......................
(poczta)
Miejscowość .....................................................................
ulica ................................................................................. Miejscowość ..........................................................
Nr domu ........... Nr lok. ......... Powiat ....................................
ulica ........................................................................
Województwo ...................................................................
Nr domu ............................ Nr lok. ......................
Województwo ......................................................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ..........nr telefonu ............................./nr tel. komórkowego:......................................
e’mail (o ile dotyczy): ............................................................................................................................................
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
Źródło informacji o moŜliwości uzyskania
pomocy w ramach programu
- firma handlowa
- media
- PFRON
- inne,
jakie:
Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.mops.krakow.pl
W n i o s e k „O ” d o t y c zą c y p o m o c y w r a m a c h p i l o t a Ŝo w e g o p r o g r a m u „A k t y w n y s a m o r zą d ”
STRONA 2
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej „podopiecznym”
DANE PERSONALNE
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES)
(jeśli inny niŜ Wnioskodawcy – pobyt stały)
Imię ....................................................................
Kod pocztowy
Nazwisko ............................................................
............................................
-
(poczta)
Miejscowość .................................................................
Data urodzenia:................................................. r. Ulica ............................................................................
Nr domu ........................... Nr lok. ................................
PESEL
Powiat ..........................................................................
Pełnoletni:
tak
nie
Płeć:
kobieta
męŜczyzna
Województwo ...............................................................
miasto do 5 tys. mieszkańców
inne miasto
wieś
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
orzeczenie o niepełnosprawności – w przypadku osób do 16 roku Ŝycia
Orzeczenie dot. niepełnosprawności waŜne jest:
okresowo do dnia: ..................................................
bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn górnych
jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
innym
Podopieczny nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Podopieczny porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Podopieczny porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma
Lewe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji):..............................
Prawe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji):...................................
ZwęŜenie pola widzenia: ....................... stopni
ZwęŜenie pola widzenia: ............................ stopni
osoba głuchoniewidoma
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
01-U upośledzenie
umysłowe
03-L zaburzenia głosu,
mowy i choroby słuchu
07-S choroby układu
oddechowego i krąŜenia
09-M choroby układu
moczowo - płciowego
08-T choroby układu
pokarmowego
10-N
choroby neurologiczne
11-I inne
- OSOBA GŁUCHA
02-P
choroby psychiczne
.
06-E epilepsja
12-C całościowe
zaburzenia rozwojowe
STRONA 3
OBECNIE PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI
śŁOBEK
PRZEDSZKOLE
GIMNAZJUM
TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
LICEUM
TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA
KOLEGIUM
STUDIA
INNA, jaka
..................................................................................................
SZKOŁA PODSTAWOWA
nie dotyczy
NAZWA I ADRES PLACÓWKI
Nazwa placówki .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ...............................
Miejscowość ........................................................... ulica .................................................................... Nr domu ...................................
Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji: ........................................................................................
Średnia ocen za ostatni rok nauki (świadectwo): .................., w skali:
- (od 1 do 6)
- innej, jakiej:..........................................
Osiągnięcia w nauce i wychowaniu (np. olimpiady, konkursy, wyróŜnienia, wolontariat): .................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO (o ile dotyczy)
 niezatrudniona/y: od dnia:........................................  bezrobotna/y zarejestrowana/y w urzędzie pracy od dnia:
...................................... poszukująca/y pracy zarejestrowana/y w urzędzie pracy od dnia: ........................................  nie dotyczy
zatrudniona/y:
Nazwa pracodawcy: .................................................................
od dnia:..................................... do dnia: ...........................................
....................................................................................................
inny, jaki: ...................................
....................................................................................................
na czas nieokreślony
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
Adres miejsca pracy: ................................................................
.....................................................................................................
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,
mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
.....................................................................................................
.....................................................................................................
umowa cywilnoprawna
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do
potwierdzenia zatrudnienia:
staŜ zawodowy
działalność gospodarcza
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr...........................,
dokonanego w urzędzie: ............................................................................................
Nr NIP: ......................................
inna, jaka i na jakiej podstawie:...........................................................................................
działalność rolnicza
Miejsce prowadzenia działalności: ...................................................................................
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
JeŜeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ......................................................
..............................................................................................................................................................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” naleŜy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
.
STRONA 4
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złoŜony wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPR?
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach
którego przyznana została
pomoc)
Przedmiot
pomocy (co
zostało zakupione
ze środków
PFRON)
Beneficjent
(imię i nazwisko
osoby, dla której
Wnioskodawca
uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy
Termin rozliczenia
tak
Kwota przyznana
(w zł)
nie
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający
pomocy
(w zł)
......................................... ........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
......................................... ........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
......................................... ........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
Razem uzyskane pomocy:
3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniŜsze pytania i zagadnienia.
W miarę moŜliwości wykazania, kaŜdą podaną informację naleŜy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy naleŜy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja moŜe zostać nieuwzględniona
w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniŜszy pkt 1)
istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnej/kolejnej pomocy ze środków PFRON.
Pytanie/zagadnienie
1)
Uzasadnienie wniosku (w tym jeśli dotyczy naleŜy
uzasadnić wybór danego przedmiotu w odniesieniu do
sprzętu
posiadanego),
wskazując
na
związek
udzielenia pomocy z moŜliwością realizacji celów
programu - np. poprzez wykazanie, Ŝe wnioskowany
przedmiot podniesie: jakość wykonywanej pracy (o ile
dotyczy) lub poziom wykształcenia).
Informacje Wnioskodawcy
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
2) Czy podopieczny Wnioskodawcy realizuje obowiązek
szkolny, wykazując osiągnięcia w nauce i wychowaniu
(średnia ocen powyŜej 4,00 lub udział w konkursach
albo
w
olimpiadach
szkolnych,
wyróŜnienia,
- tak
- nie
wolontariat) – jeśli tak, naleŜy udokumentować (moŜna ................................................................................................................
wykazać aktywność w okresie trzech lat wstecz od daty
złoŜenia wniosku).
3) Czy w przypadku przyznania środków Wnioskodawca, w
tym jego podopieczny, pierwszy raz uzyska pomoc do
danego przedmiotu (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków
PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków
przekazywanych do samorządu np. w MOPS, PCPR)?
- tak
- nie
- tak
- nie
4) Czy Wnioskodawca jest osobą samotnie wychowującą
dziecko/podopiecznego i mającą
dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu?
5) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są takŜe
inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie
orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? – naleŜy
udokumentować.
- tak (1 osoba)
- tak (więcej niŜ jedna osoba)
- nie
Za kaŜdą odpowiedź na pytanie/zagadnienie (od 3.1 do 3.5) Wnioskodawca moŜe uzyskać punkty przewidziane w
ocenie merytorycznej (dotyczy Modułu I).
.
CZĘŚĆ B WNIOSKU nr:.................. – Moduł I/Obszar B/Zadanie nr 1 oraz nr 2
ST RO NA 5
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania
Z ad an ie n r 1 - sp ecyf ikacja z aku p u
- p roszę wymienić sprzęt elektroniczny, o dofinansowanie którego
Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku – nazwy sprzętu specjalistycznego/urządzeń/ oprogramowania:
ORIENTACYJNA CENA
Sprzęt elektroniczny:
Elementy sprzętu elektronicznego:
Oprogramowanie:
R AZ E M
Z ad an ie n r 2 - sp ecyf ikacja
- p roszę wymienić zakres tematyczny i liczbę godzin wnioskowanego szkolenia,
o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku, nazwę podmiotu prowadzącego szkolenie
ORIENTACYJNA CENA
R AZ E M
5. Informacje uzupełniające
POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT ELEKTRONICZNY (W TYM KOMPUTEROWY) I OPROGRAMOWANIE:
..............................................................................................................................................................................................................
NIE POSIADAM/PODOPIECZNY NIE POSIADA* SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO (W TYM KOMPUTEROW EGO)
Ukończone przez Wnioskodawcę/podopiecznego* kursy: ........................................................
.....................................................................................................................................................................
CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY* UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE SPRZĘTU, ELEKTRONICZNEGO, (W TYM
KOMPUTEROWEGO) i OPROGRAMOWANIA:
NIE
T AK w . . . . . . . . . . . . r o k u w r a m a c h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a takŜe w .................... roku w ramach ...........................................................................................................
6. Wnioskowana kwota dofinansowania
Obszar wsparcia*
Orientacyjna cena brutto łącznie (razem z pkt 4 – w zł)
Zadanie nr 1
Zadanie nr 2
ŁĄCZNIE
* - naleŜy zaznaczyć właściwe
.
Kwota wnioskowana (w zł)
Oświadczam, Ŝe:
ST RO NA 6
1. nie ubiegam się i nie będę w bieŜącym roku ubiegał(a) się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel
finansowy ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu
powiatowego),
2. zgłoszę bezzwłocznie do Realizatora informacje o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych w niniejszym
wniosku,
3. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, Ŝe podanie przez
Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
4. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd”, które
przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, Ŝe tekst programu jest dostępny pod
adresem: www.pfron.org.pl, a takŜe pod adresem: www.mops.krakow.pl,
5. w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złoŜony wniosek uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON
w tym za pośrednictwem powiatu, na zakup sprzętu elektronicznego, jego elementów lub oprogramowania: tak nie,
6. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu elektronicznego
i/lub jego elementów i/lub oprogramowania (w zaleŜności od wysokości przyznanej pomocy finansowej –
co najmniej 10% ceny brutto sprzętu elektronicznego i/lub jego elementów i/lub oprogramowania),
7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iŜ złoŜenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach
realizacji programu oraz, Ŝe warunkiem zawarcia umowy w sprawie pomocy jest spełnianie warunków uczestnictwa
określonych w programie takŜe w dniu podpisania umowy,
8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, Ŝe ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku naleŜy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu
oraz, Ŝe prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie
odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
9. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy w sprawie pomocy ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn
leŜących po mojej stronie: tak - nie,
10. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iŜ w przypadku przyznania pomocy, przelanie środków finansowych PFRON
następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez
Wnioskodawcę faktury VAT.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu moŜe uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna
osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy moŜe takŜe podpisać się inna osoba, z tym Ŝe jej podpis musi być
poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, Ŝe podpis został
złoŜony na Ŝyczenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
................................. dnia ....../ ....../ 20... r.
................................
podpis Wnioskodawcy
7. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
(naleŜy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
1.
Kserokopia (oryginał do wglądu) aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenia równowaŜnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku
Ŝycia)
2.
Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów netto w przeliczeniu na jednego członka
rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego
w części D wniosku)
3.
Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego
przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim,
wystawione nie wcześniej niŜ 60 dni przed dniem złoŜenia wniosku – sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 3 (o ile dotyczy) lub 4 do formularza wniosku
4.
Oświadczenie o wyraŜeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu
i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w części E wniosku) – wypełnione i podpisane przez
Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe
zostały przekazane do Realizatora programu
5.
Kserokopia aktu urodzenia dziecka (oryginał do wglądu) – w przypadku wniosku dotyczącego
niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej
6.
Kserokopia odpisu postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w
przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez opiekuna prawnego
7.
Faktura proforma określająca przedmiot dofinansowania i jego koszt
8.
Inne załączniki (naleŜy wymienić):
9.
.
Dołączono do
wniosku
Uzupełniono
Data uzupełnienia
/uwagi
CZĘŚĆ C WNIOSKU nr:.................. – WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU
STRONA 7
Oświadczam, Ŝe:
1)
nie pozostaję w związku małŜeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
2)
3)
4)
- zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
Data, pieczątka i podpis
pracownika przeprowadzającego
weryfikację formalną wniosku
Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów
oceniających wniosek merytorycznie (nie dotyczy
Modułu II)
Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów przygotowujących
umowę, jak teŜ pracowników obecnych przy podpisywaniu
umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne
do zawarcia umowy i wypłaty pomocy)
Data i czytelne podpisy eksperta/ów
(o ile dotyczy)
WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU
Lp.
Warunki weryfikacji formalnej
spełnione (zaznaczyć właściwe):
Warunki weryfikacji formalnej:
Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złoŜenia wniosku
1 i uzyskania pomocy
- tak
- nie
2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złoŜenie wniosku
- tak
- tak
- nie
- nie
Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego (dotyczy zadań,
- tak
- nie
5 wg właściwych wzorów (o ile dotyczy)
Wniosek jest złoŜony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone
- tak
- nie
Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony
6 poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki), dane we
wniosku są poprawne.
- tak
- nie
- tak
- nie
Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot pomocy jest zgodny z zasadami
3 wskazanymi w programie
4 które przewidują wniesienie udziału własnego)
Wniosek
i
załączniki
zawierają
wymagane
podpisy,
7 reprezentacji wnioskodawcy lub jego podopiecznego
istnieje
zgodność
Data weryfikacji formalnej wniosku:
Weryfikacja formalna wniosku:
....................../ ......................../ 20.... r.
pozytywna
Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie
w zakresie pkt: ...........................................................................
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia
pieczątka imienna pracownika Realizatora programu
dokonującego weryfikacji formalnej wniosku
UWAGI
negatywna
- tak
- nie
- tak
- nie
pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki
organizacyjnej Realizatora programu
Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej ................/ ......................../ 20.... r.
Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej ......./ ......../ 20.... r. (o ile dotyczy)
Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie
.
STRONA 8
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr: ....................... - dotyczy Modułu I
I.
KRYTERIA OCENY MERYTORYCZNEJ - punktacja stała
1
Liczba
punktów
Maksymalna
liczba
punktów
Punktacja
nr 1
wniosku
Zakres niepełnosprawności podopiecznego Wnioskodawcy:
osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub niewidome (odpowiednio udokumentowane
zaświadczeniem lekarskim)
10
a)
osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze znacznym niedowładem obu kończyn
górnych, osoby niedowidzące (odpowiednio udokumentowane zaświadczeniem lekarskim)
5
b)
podopieczny jest osobą po 16 roku Ŝycia, posiadającą znaczny stopień niepełnosprawności
5
c)
niepełnosprawność podopiecznego jest sprzęŜona (więcej niŜ jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca
z posiadanego orzeczenia) - inna niŜ wymieniona w pkt 1 a-b
5
2
20
Aktualnie realizowany etap kształcenia:
a)
podopieczny pobiera naukę w szkole ponadgimnazjalnej
55
b)
podopieczny pobiera naukę w gimnazjum
c)
podopieczny pobiera naukę w szkole podstawowej
50
40
d)
podopieczny pobiera naukę na poziomie wyŜszym niŜ wymieniony w pkt 2a
70
3
70
Miejsce zamieszkania:
dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 i 2 – w budynku, w którym mieszka Wnioskodawca i podopieczny nie ma
barier architektonicznych (istnieje moŜliwość samodzielnego poruszania się wózkiem)
4
5
5
Inne kryteria:
a)
osoby realizujące obowiązek szkolny wykazują osiągnięcia w nauce i wychowaniu (średnia ocen powyŜej 4,00 lub udział
w konkursach albo w olimpiadach szkolnych, wyróŜnienia, wolontariat)
b)
Wnioskodawca, w tym jego podopieczny, nie otrzymał dotąd pomocy ze środków PFRON na zakup przedmiotu objętego
wnioskiem
1
c)
Wnioskodawca samotnie wychowuje dziecko/podopiecznego i ma dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu
3
d)
dodatkowe osoby niepełnosprawne
w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy
– w przypadku jednej osoby
1
(jeden przypadek do wyboru)
– w przypadku więcej niŜ jedna osoba
5
e)
Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu w odniesieniu do posiadanych zasobów; uzasadnienie wniosku wskazujące, Ŝe
wnioskowany przedmiot podniesie jakość lub poziom wykształcenia; lub podopieczny jest osobą aktywną zawodowo (pkt.
3.1 wniosku)
f)
dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 - Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter
g)
wniosek był kompletny w dniu przyjęcia
55
85
20
- 20
1
maksymalnie 180
II. RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1 – 4)
III. Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania pomocy, wynosi:
.........................................................
Data przekazania wniosku do opinii eksperta ......../ ........./ 20........r. (o ile dotyczy)
OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU
Liczba
punktów
ogółem
Proponowana kwota
pomocy
(w złotych)
Opinia eksperta (o ile dotyczy)
wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem
w zakresie najistotniejszych zastrzeŜeń
pozytywna:
negatywna:
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika
dokonującego oceny merytorycznej wniosku
.............. .....................
data i czytelny podpis eksperta
Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie pomocy ze środków PFRON: ....../......./20... r.
.
Punktacja nr 2
wniosku
STRONA 9
DECYZJA W SPRAWIE POMOCY ZE ŚRODKÓW PFRON
pozytywna:
w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:.............................................................................
negatywna:
w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:............................................................................
Oświadczam, Ŝe:
1) nie pozostaję w związku małŜeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
-
ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
PRZYZNANA KWOTA POMOCY DO WYSOKOŚCI (w zł):
................................................... zł
................................................... zł
................................................... zł
................................................... zł
................................................... zł
UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
...................20...... r.
data
............................
...........................
podpisy osób podejmujących decyzję
Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty pomocy ze środków
PFRON
.
pieczątki imienne pracowników Realizatora
programu przygotowujących/podpisujących umowę
pieczątka imienna kierownika właściwej
jednostki organizacyjnej Realizatora programu
CZĘŚĆ D WNIOSKU nr:..................
STRONA 10
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Przez średni miesięczny dochód netto naleŜy rozumieć średni miesięczny dochód netto
za kwartał poprzedzający
miesiąc złoŜenia wniosku.
W nioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe
dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo
domowe
uwaŜa
się
sytuację,
gdy
W nioskodawca
mieszka
i utrzymuje
się
samodzielnie
i moŜe udokumentować, Ŝe z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – naleŜy rozumieć członków rodziny W nioskodawcy,
faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budŜet domowy.
Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu naleŜy uwzględnić dane
dotyczące tylko Wnioskodawcy.
Ja niŜej podpisany(a) ............................................................................ zamieszkały(a)
(imię i nazwisko W nioskodawcy)
.....................................................................................................................................
(miejscowość,
nr kodu,
ulica,
nr domu,
nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iŜ razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają
następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1):
Średni miesięczny dochód netto
1.
Wnioskodawca:
............................................................
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
W nioskodawcy – poniŜej naleŜy wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x
2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, takŜe Ŝe:
1) średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym
wynosi
.............zł.
(słownie
złotych:
.....................................................................)
(naleŜy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2) ;
2) prawdziwość powyŜszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
........................................, dnia....................r.
miejscowość
.....................................................
podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W
przypadku
ujawnienia
podania
przez
W nioskodawcę
informacji
niezgodnych
z
prawdą,
decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON moŜe zostać anulowana a W nioskodawca będzie wówczas
zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości
określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania pomocy przez Realizatora programu.
.
Przypis nr 1
STRONA 11
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między
innymi:
1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych,
dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych;
2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich
i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budŜetu państwa,
budŜetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni
– przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyŜszym,
a takŜe przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule
w zakresie sztuki.
Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od
osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od
osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307). Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia
podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie społeczne.
Uwaga! Wnioskodawca na Ŝądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody
potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim
przypadku wraz z ww. dokumentami naleŜy przedłoŜyć takŜe zgodę członków gospodarstwa
domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza
wniosku).
JeŜeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do
ubiegania się o wsparcie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo
Ŝądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy
Społecznej.
Przypis nr 2 – sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na
jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód netto
przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
.
łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu
„Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
=
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na
stronie 1 niniejszego Oświadczenia
CZĘŚĆ E WNIOSKU nr:..................
STRONA 12
Oświadczenie o wyraŜeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez samorząd powiatowy oraz ich
udostępnienie przez Realizatora do PFRON
Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd” do Realizatora
programu tj. Gminę Miejską Kraków – Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie
ul. Józefińska 14
(administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w
Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być takŜe przetwarzane, gdy
jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. KaŜdy uczestnik
programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i
usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem moŜliwości wzięcia przez
Wnioskodawcę udziału w pilotaŜowym programie „Aktywny samorząd”.
Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające
zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez
Wnioskodawcę we wniosku o pomoc ze środków PFRON.
............................................................
(imię i nazwisko)
........................................................................................
(adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Biorąc pod uwagę powyŜsze informacje, wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego
dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ):
................................................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez Realizatora programu tj. Gminę Miejską Kraków – Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie
ul.
Józefińska 14 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13,
w celach związanych z realizacją pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji,
.............................................................
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
.
Załącznik nr 3 do formularza wniosku w ramach pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd” –
Moduł I Obszar B Zadanie nr 1
.........................................................
.............................., dnia
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wydane do wniosku o pomoc w ramach pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd”
- prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim
1.
Imię i nazwisko Pacjenta ......................................................................................................
2.
PESEL
3.
Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, Ŝe:
a) dysfunkcja narządu wzroku Pacjenta dotyczy:
jednego oka
obydwu oczu
b) Pacjent ma zwęŜone pole widzenia:
nie dotyczy
w oku lewym do: ................................ stopni
w oku prawym do: .............................. stopni
c) Pacjent ma obniŜoną ostrość wzroku (w korekcji):
nie dotyczy
w oku lewym wynosi: ....................................................................
w oku prawym wynosi: ..................................................................
d) Pacjent jest osobą głuchoniewidomą:
tak
nie
........................................, dnia ..............
(miejscowość )
(data)
...............................................
pieczątka, nr i podpis lekarza
Załącznik nr 4 do formularza wniosku w ramach pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd” –
Moduł I Obszar B Zadanie nr 1, Obszar C Zadanie nr 1
.........................................................
.............................., dnia
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wydane do wniosku o pomoc w ramach pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd”
- prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim
1. Imię i nazwisko Pacjenta ....................................................................................................................................
2. PESEL
3. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis): .....................................................................................
.................................................................................................................................................................................
4. UŜywane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym
zakresie: .....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
5. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, Ŝe niepełnosprawność Pacjenta
dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole
oraz potwierdzić podpisem i pieczątką):
Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych
i obu kończyn dolnych
Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej
i obu kończyn dolnych
Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej
i obu kończyn górnych
Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej
i jednej kończyny górnej
Brak obu kończyn górnych,
na wysokości/od:.................................................................
Znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający
się:.....................................................................................
Inne schorzenia:....................................................................
Str. 2 załącznika nr 4 do formularza wniosku – dotyczy formularzy wniosków – Moduł I Obszar C Zadanie nr 1
6. Ponadto (pole obowiązkowe w przypadku Pacjenta ubiegającego się o pomoc w ramach obszaru
C programu) - na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, Ŝe:
proszę zakreślić właściwe pola
1. Pacjent moŜe poruszać się na wózku inwalidzkim o napędzie ręcznym:
tak
nie
2. Korzystanie z wózka o napędzie elektrycznym jest niewskazane, gdyŜ moŜe
spowodować wstrzymanie lub pogorszenie procesu rehabilitacji lub wpłynie
niekorzystnie na sprawność kończyn górnych:
tak
nie
3. Przeciwwskazania do korzystania z wózka o napędzie elektrycznym
(np. utraty przytomności, epilepsja): ..................................................................
............................................................................................................................
............................................ ............................... brak przeciwwskazań
Dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o zwiększenie kwoty pomocy
na zakup wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Pacjent z uwagi na ograniczenia funkcjonalne, stan i zakres dysfunkcji narządu ruchu powodującej
niepełnosprawność wymaga zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym z ponadstandardowym
wyposaŜeniem, w tym:
(proszę zakreślić właściwe pola )
niestandardowe sterowniki umoŜliwiające sterowanie wózkiem za pomocą jedynie władnych części ciała jak
np.: ręki, palca, brody, stopy, warg lub wdechu i wydechu powietrza itp.
urządzenia umoŜliwiające prowadzenie wózka takŜe przez osobę towarzyszącą (hamulec, sterownik itp.)
niestandardowe siedzisko (np. z windą podnoszącą, rehabilitacyjne, zapewniające maksymalną stabilizację,
przeciwodleŜynowe, itp.)
specjalne, regulowane (w tym elektrycznie i w róŜnych płaszczyznach): podnóŜki, podłokietniki lub oparcia
nadgarstków
kliny zapobiegające zsuwaniu się Pacjenta z wózka lub podpórki boczne, peloty piersiowe
zagłówek stabilizujący głowę i szyję (w kształcie litery U)
specjalne pasy bezpieczeństwa (np. dwupunktowe zapinane na biodrach, czteropunktowe)
taki sposób, aby wózek był indywidualnie dopasowany do sylwetki Pacjenta
(np. w przypadku niestandardowego wzrostu czy wagi Pacjenta)
inne elementy i urządzenia (np. umoŜliwiające podłączenia joysticka wózka do komputera i posługiwanie się
nim jak myszką), jakie:
........................................, dnia ..............
(miejscowość )
(data)
...............................................

pelna tresc procedur

Transkrypt

Podobne dokumenty

druk do pobrania

Moduł I Dziecko str 1-4

Wkładka Moduł I Obszar B Zadanie 2

NIE - PCPR Sucha Beskidzka

Załącznik nr 5- obszar B Zadanie nr 1 i nr 2

Całkowity koszt i harmonogram remontu/modernizaji

INFORMACJA

2_wniosek ON podopieczny obszar B zadanie nr 2

pobierz - PCPR Brzesko