Prezydent Miasta Szczecin

Szczecin, dn. ......................................
.........................................................................
(pieczątka pracodawcy – organizatora
prac interwencyjnych)
Nr sprawy:
RRZON.II.2.771. ............. / .............
Prezydent Miasta Szczecin
za pośrednictwem
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
w Szczecinie
WNIOSEK
o zorganizowanie prac interwencyjnych celem zatrudnienia osoby niepełnosprawnej,
posiadającej status poszukującego pracy, niepozostającej w zatrudnieniu
(w wersji dla pracodawców – podmiotów prowadzących działalność gospodarczą)
Na podstawie art. 11 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, ze zm.) w
związku z art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, ze zm.) oraz w związku z § 5 ust. 1 rozporządzenia
MPiPS z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. Nr 5, poz. 25) w n i o s k u j ę o zawarcie umowy o zorganizowanie prac interwencyjnych w pełnym wymiarze czasu pracy na okres co najmniej 12 miesięcy dla osoby niepełnosprawnej, posiadającej status poszukującego pracy, niepozostającej w zatrudnieniu.
I. Dane organizatora prac interwencyjnych (pracodawcy):
– firma (nazwa) lub imię i nazwisko .................................................................................................
............................................................................................................................................................
– adres ...............................................................................................................................................
– telefon, fax, e-mail .........................................................................................................................
– NIP .............................................. PKD ............................. REGON ............................................
– forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności1 ..............................................................
– imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora ......................................
...........................................................................................................................................................
1
spółdzielnia, spółka prawa handlowego, spółka cywilna, indywidualna działalność gospodarcza osoby fizycznej
1
– liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy .......................
II. Miejsce i rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowaną osobę niepełnosprawną:
– nazwa i adres komórki organizacyjnej .........................................................................................
..........................................................................................................................................................
– nazwa stanowiska pracy ...............................................................................................................
– nazwa i kod zawodu lub specjalności, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności2
..........................................................................................................................................................
– miejsce i rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowaną osobę niepełnosprawną:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
– wymagania dotyczące poziomu wykształcenia, minimalnych kwalifikacji oraz predyspozycji
psychofizycznych i zdrowotnych osoby kierowanej do zatrudnienia na danym stanowisku pracy:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
– okres zatrudnienia ........................................................................................................................
III. Refundacja kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne:
– wysokość wynagrodzenia brutto dla skierowanej osoby niepełnosprawnej ...............................
– wnioskowana wysokość wynagrodzenia brutto do refundacji .....................................................
– stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe w roku składkowym: ..........................
IV. Wskazana przez organizatora osoba do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych:
– imię i nazwisko .............................................................................................................................
2
rozporządzenie MPiPS z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku
pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 82, poz. 537)
2
OŚWIADCZENIA PRACODAWCY – ORGANIZATORA PRAC INTERWENCYJNYCH
o spełnianiu warunków określonych w § 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z
dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. Nr
5, poz. 25)
1. Niniejszym oświadczam, że ......................................................................................................
(nazwa pracodawcy – organizatora prac interwencyjnych)
....................................................................................................................................................
nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia
Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 06.08.2008r.
2. Oświadczam, że w stosunku do podmiotu określonego w ust. 1, składającego niniejszy
wniosek, nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację.
3. Oświadczam, że podmiot określony w ust. 1, składający niniejszy wniosek, nie zalega z
opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne oraz na
inne obowiązkowe fundusze.
4. Oświadczam, że podmiot określony w ust. 1, składający niniejszy wniosek, w okresie 365
dni przed dniem zgłoszenia niniejszego wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie prac
interwencyjnych nie został ukarany ani skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie
przepisów prawa pracy, ani też nie jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy.
...................................................................................
(data i podpis organizatora prac interwencyjnych)
DOKUMENTY, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU:
1. Dokument poświadczającego formę prawną istnienia pracodawcy (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, odpis z Krajowego Rejestru Sądowego) – kserokopia poświadczona za
zgodność z oryginałem.
2. Deklaracje ZUS DRA za okres ostatnich 12 miesięcy – kopie poświadczone za zgodność z
oryginałem.
3. Informacja o stanie zatrudnienia w każdym z ostatnich 12 miesięcy (zestawienie, wykaz)
odnośnie ogólnej liczby pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, a także liczby pracowników niepełnosprawnych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.
4. Informacja o otrzymanej w okresie ostatnich 12 miesięcy pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji (zestawienie, wykaz).
3