Pielęgnowanie Zdrowia Rodziny – Perspektywa

Formularz rejestracyjny uczestnictwa w konferencji / Conference Registration Form
„Pielęgnowanie Zdrowia Rodziny – Perspektywa Europejska”
„Family Health Nursing - European Perspective”
Wypełniony formularz prosimy o przesłanie do dnia 3 czerwca 2012 na adres biura konferencji:
[email protected] lub w wersji drukowanej na adres: Konferencja FHN, Wyższa Szkoła Ekonomii
i Innowacji w Lublinie, Wydział Pedagogiki i Psychologii, ul. Mełgiewska 7-9, 20-209 Lublin.
Please send the filled form before June 3, 2012 to: [email protected] or printed to address:
FHN Conference, University of Economics and Innovation in Lublin, The Faculty of Pedagogy and
Psychology, ul. Mełgiewska 7-9, 20-209 Lublin, Poland.
Imię i nazwisko
Name, Surname
Tytuł, stopień naukowy
Title
Instytucja
Institution
Adres
Address
Kod pocztowy
Postcode
Miejscowość
Place, City
Telefon kontaktowy
Contact number
E-mail
Forma uczestnictwa *
Type of participation *
Możesz wybrać tylko jedną formę
uczestnictwa
You can choose only one type of
participation
Bierna – szkoleniowa, potwierdzona certyfikatem (150 zł.)
Passive – course entity with certificate (150 PLN)
Czynna – szkoleniowa z prezentacją multimedialną,
certyfikat i zaświadczenie (170 zł.)
Active – course entity with certificate, multimedia session
(170 PLN)
Pełna – szkoleniowa z prezentacją multimedialną
i publikacją pokonferencyjną, certyfikat i zaświadczenie
(270 zł.)
Full – course entity with certificate, multimedia session and
post-conference publication (270 PLN)
*Zaznacz wybraną opcję wstawiając znak „X” / Mark the appropriate with „X”
Przesyłając wypełniony formularz potwierdzam, że dokonam opłaty konferencyjnej w przeciągu
14 dni od dokonania rejestracji oraz, że zapoznałem/am się i akceptuję poniższą klauzulę dotyczącą
warunków rezygnacji z udziału w konferencji.
Sending this form I agree to pay the conference fee in 14 days from registration date and I read
and I agree with the following rules to cancel conference participation.
Anulowanie udziału w konferencji: / To cancel a conference participation:
Zwrot opłaty rejestracyjnej przy rezygnacji z udziału w konferencji może zostać wykonany jedynie na pisemną prośbę uczestnika
w wysokości:
�
�
Do 60 dni przed datą rozpoczęcia konferencji: zwrot całości wpłaconej sumy
W 60 dniu lub później: opłata nie będzie zwracana
Pomoc i dodatkowe informacje: [email protected].
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. 133 z dnia 29 października 1997 roku poz. 833.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wyższą Szkołę Ekonomii i Innowacji w Lublinie do celów
organizacyjnych Konferencji.
Repayment of the registration fee may be done only on the basis of the written statement of the participant amounting to:
�
�
up to 60 days before date of the conference: repayment of the whole sum
in the 60th day or later: there is no possibility of repayment
Help and additional information: [email protected].
According to the Personal Data Protection Act from 29th of August 1997 (Dz.U. 133 from the 29th of October 1997 poz. 833) I agree
to process my personal data by the University of Economics and Innovation in Lublin for the Conference organizational purposes.