Informacja dla chorego na temat operacji

biomedycznych, które to umo¿liwi¹. Wszystko wskazuje na to, ¿e w perspektywie tego stulecia
mo¿liwoœci technologii genetycznej zmieni¹ ca³kowicie nasze odczuwanie i rozumienie w³asnej cielesnoœci,
a oferowane przez medycynê korzyœci bêd¹ tak du¿e, ¿e przezwyci꿹 wszelkie opory. Bêdzie tak tym
bardziej, im bardziej zlaicyzowane stawaæ siê bêd¹ spo³ecznoœci ludzkie. Niewykluczone jednak, ¿e ju¿
wczeœniej nast¹pi jakaœ forma medycznego uspo³ecznienia zw³ok, polegaj¹ca na tym, ¿e z mocy prawa
wszystkie nadaj¹ce siê do wykorzystania medycznego czêœci cia³a osoby zmar³ej bêd¹ musia³y zostaæ
pobrane. Ustanowienie takiego prawa wymaga³oby oczywiœcie daleko posuniêtej zmiany nastawienia
wobec w³asnej cielesnoœci, jednak wydaje siê, ¿e w tym kierunku przebiegaæ bêdzie ewolucja naszego
rozumienia i odczuwania w³asnego cia³a. Zapewne dokonywaæ siê ona bêdzie wraz ze zwiêkszaniem
siê mo¿liwoœci technologii medycznej, generowanej dynamicznym rozwojem nauk biomedycznych.
Prof. Maria Nowacka,
Katedra Bioetyki i Antropologii Filozoficznej
Uniwersytet w Bia³ymstoku
Informacja dla chorego na temat operacji
przeszczepienia nerki
oraz
Formularz œwiadomej zgody chorego
na operacjê przeszczepienia nerki
Zosta³/a Pan/Pani zakwalifikowany/a do zabiegu przeszczepienia nerki pochodz¹cej od osoby
zmar³ej lub od ¿ywego dawcy. Celem tej operacji jest leczenie schy³kowej niewydolnoœci w³asnych
nerek.
Jest niezmiernie wa¿ne zarówno dla Pana/Pani, jak i dla lekarzy przeprowadzaj¹cych zabieg
i zajmuj¹cych siê leczeniem chorych po przeszczepieniu, aby Pan/Pani:
– w pe³ni zrozumia³/a korzyœci oraz ryzyko zwi¹zane z przeszczepieniem nerki,
– uzyska³/a mo¿liwie wyczerpuj¹ce informacje o przebiegu operacji i dalszym leczeniu,
– uzupe³ni³/a wiedzê nabyt¹ dotychczas od lekarzy podczas kwalifikacji do zabiegu,
– pog³êbi³/a lub sprostowa³/a informacje uzyskane w rozmowach z innymi pacjentami, albo przeczytane w prasie lub Internecie.
Otrzymuje Pan/Pani ten dokument wraz z listem potwierdzaj¹cym wpisanie na Krajow¹ Listê
Oczekuj¹cych na Przeszczepienie Nerki pragniemy bowiem daæ Panu/Pani czas na przeczytanie
go oraz przygotowanie i skierowanie pytañ do swoich lekarzy. Ten sam lub bardzo podobny dokument
otrzyma Pan/Pani do podpisania bezpoœrednio przed operacj¹ przeszczepienia nerki w oœrodku
transplantacyjnym
Prosimy o dok³adne zapoznanie siê z tym dokumentem przed podpisaniem œwiadomej zgody na
przeszczepienie nerki.
Je¿eli zmieni Pan/Pani zdanie, mo¿e Pan/Pani w dowolnym momencie wycofaæ tê zgodê bez
¿adnych konsekwencji, a dotychczasowa forma leczenia nerkozastêpczego bêdzie kontynuowana.
Informacja skierowana jest tak¿e do rodziców i prawnych opiekunów niepe³noletnich potencjalnych
biorców nerki. W takim przypadku œwiadom¹ zgodê na operacjê wyra¿aj¹ rodzice lub prawni opiekunowie.
101
INFORMACJA DLA CHOREGO
NT. OPERACJI PRZESZCZEPIENIA NERKI
Celem operacji przeszczepienia nerki jest osi¹gniêcie wyd³u¿enia oraz znacznej poprawy komfortu
¿ycia pacjenta. Aby decyzja o podjêciu ryzyka operacji by³a œwiadoma, pragniemy przekazaæ Pañstwu
mo¿liwie du¿o informacji. Nale¿y zdawaæ sobie sprawê, ¿e ka¿dy zabieg operacyjny niesie ze sob¹
ryzyko. Ryzyko to zale¿y od wielu czynników. Niektóre mo¿na doœæ precyzyjnie przewidzieæ i okreœliæ,
czêœæ niestety jest nieprzewidywalna. Poznanie i wywa¿enie ich pozwoli na racjonalne i œwiadome
podjêcie decyzji wyra¿aj¹cej zgodê na przeszczepienie.
Przedstawiamy informacje dotycz¹ce statystyki, wyboru dawcy, przebiegu operacji, rokowañ, leczenia
pooperacyjnego i zagro¿eñ zwi¹zanych z operacj¹ i ewentualnych powik³añ pooperacyjnych.
Rocznie w Polsce ponad 2 tysi¹ce chorych czeka na przeszczepienie nerki, a oko³o 1000 z nich
przeszczep otrzymuje. Wszyscy chorzy zakwalifikowani do operacji trafiaj¹ na Krajow¹ Listê Osób
Oczekuj¹cych na Przeszczepienie. Lista ta jest wspólna dla ca³ej Polski. Kryteria warunkuj¹ce
przeszczepienie i kolejnoœæ wykonania zabiegu zale¿¹ od wielu czynników medycznych i s¹ œciœle okreœlone
przez Krajow¹ Radê Transplantacyjn¹ i Poltransplant (http://www.poltransplant.org.pl/klo.html). Najwa¿niejszym warunkiem jest zgodnoœæ grup g³ównych krwi A, B, AB, 0 (zgodnoœæ czynnika Rh nie ma
znaczenia), pilnoœæ wykonania zabiegu (pierwszeñstwo maj¹ np. chorzy, u których nie ma
mo¿liwoœci przeprowadzania dializ), podobieñstwo antygenów tkankowych miêdzy dawc¹ a biorc¹, brak
obecnoœci we krwi biorcy przeciwcia³ skierowanych przeciwko komórkom przeszczepu, czas
oczekiwania na przeszczep. Pewne pierwszeñstwo na liœcie maj¹ równie¿ dzieci. Zanim znajdzie siê
odpowiedni narz¹d dla konkretnej osoby mo¿e niestety min¹æ nawet kilka lat. W tym czasie
(oczekiwania na przeszczepienie nerki) Pana/Pani surowica bêdzie co 6 tygodni wysy³ana do wszystkich
pracowni zgodnoœci tkankowej, by w momencie gdy pojawi siê potencjalny dawca nerki mo¿na by³o
wykonaæ próbê krzy¿ow¹ a raz w roku Pana/Pani zg³oszenie do KLO bêdzie uaktualniane przez lekarza
prowadz¹cego.
Chory, w przypadku którego przewidywane jest leczenie przeszczepieniem nerki pobranej od ¿ywej,
bliskiej osoby, tak¿e umieszczany jest na Krajowej Liœcie Osób Oczekuj¹cych na Przeszczepienie.
W takim przypadku dawca i biorca s¹ œciœle okreœleni. Biorca lub jego przedstawiciel prawny wyra¿a
zgodê na przeszczepienie nerki od konkretnego dawcy, a dawca wyra¿a oddzieln¹ zgodê na pobranie
nerki i przeszczepienie jej konkretnemu biorcy.
Przeszczepienie nerki wi¹¿e siê z nastêpuj¹cymi korzyœciami:
– Dalsze leczenie dializami nie jest konieczne.
– W wiêkszoœci przypadków poprawie ulega jakoœæ ¿ycia.
– D³ugoœæ ¿ycia pacjenta z czynnym przeszczepem nerki jest zazwyczaj d³u¿sza ni¿ chorego w podobnym
wieku, pozostaj¹cego na leczeniu dializami.
– Udane przeszczepienie nerki mo¿e spowodowaæ ust¹pienie niedokrwistoœci oraz poprawê
wydolnoœci fizycznej.
– Powraca wydzielanie innych hormonów, w tym p³ciowych. Kobieta mo¿e zajœæ w ci¹¿ê i urodziæ
zdrowe dziecko, a mê¿czyzna mo¿e zostaæ ojcem.
Trudno jednak zagwarantowaæ, ¿e ulegn¹ poprawie wszystkie czy nawet którykolwiek z wy¿ej
wymienionych elementów, bowiem na wynik przeszczepienia, jak ju¿ zaznaczyliœmy, wp³ywa wiele
czynników, a znaczenie niektórych w konkretnym przypadku trudno przewidzieæ przed transplantacj¹.
Gdy pojawi siê narz¹d odpowiedni do przeszczepienia, otrzyma Pan/Pani telefoniczne powiadomienie.
Po odebraniu tej wiadomoœci, nale¿y jak najszybciej udaæ siê do swojego oœrodka nefrologicznego, gdzie
odbêdzie siê badanie w celu wykluczenia aktualnych przeciwwskazañ medycznych do transplantacji (np.
wykluczenia rozwijaj¹cej siê infekcji, zaostrzenia chorób uk³adu kr¹¿enia lub oddechowego) oraz – jeœli bêdzie
to konieczne – dializa. Nastêpnie przejedzie Pan/Pani do szpitala (jednego z kilkunastu w Polsce), w którym
odbêdzie siê zabieg przeszczepienia. W tym momencie zespó³ lekarzy transplantologów powinien ju¿
znaæ ryzyko zwi¹zane z konkretnym, dostêpnym do przeszczepienia narz¹dem i ma obowi¹zek udzieliæ
Pani/Panu wyczerpuj¹cej informacji o zagro¿eniach p³yn¹cych z przeszczepienia i ryzyku zwi¹zanym
z ewentualnym oczekiwaniem na kolejny dostêpny narz¹d. Ma Pani/Pan prawo zawsze odmówiæ zgody
na wykonanie zabiegu. W takiej sytuacji lub jeœli pobrany narz¹d okaza³by siê nieprzydatny do przeszczepienia,
powróci Pan/Pani do domu, a dotychczasowe leczenie bêdzie kontynuowane.
102
Przebieg operacji przeszczepienia nerki
Zabieg przeprowadza siê w znieczuleniu ogólnym, o szczegó³ach znieczulenia zostanie Pan/Pani
poinformowany/a przez lekarza anestezjologa. Chirurg wykona ciêcie w dole brzucha, zazwyczaj po
prawej lub lewej stronie. Now¹ nerkê przyszywa siê do du¿ych naczyñ krwionoœnych w pobli¿u pêcherza
moczowego. W rzadkich sytuacjach konieczny jest inny wybór miejsca przeszczepienia lub dodatkowe
zabiegi, np. usuniêcie nerki w³asnej. Konieczne decyzje, maj¹ce na wzglêdzie wy³¹cznie dobro Pana/Pani
mog¹ byæ zmienione lub podjête w trakcie trwania zabiegu. W trakcie operacji do pêcherza
moczowego zostanie wprowadzony cewnik, a w okolicê przeszczepionej nerki dren, które zostan¹
usuniête w kilka dni po zabiegu. Zabieg zazwyczaj trwa od 2 do 4 godzin. Po transplantacji nerki
pacjent przyjmuje codziennie leki immunosupresyjne, które zapobiegaj¹ procesowi odrzucania.
Leczenie to jest konieczne przez ca³y okres funkcjonowania przeszczepu.
W trakcie zabiegu mo¿e byæ wykonana dokumentacja fotograficzna lub filmowa. Dokumentacja ta
nie bêdzie pozwalaæ na zidentyfikowanie Pana/Pani osoby i mo¿e byæ wykorzystana wy³¹cznie do celów
dydaktycznych lub naukowych.
Leczenie biorcy po przeszczepie
Czas Pana/Pani pobytu w szpitalu po operacji zale¿eæ bêdzie od szybkoœci powrotu do zdrowia,
pojawienia siê ewentualnych powik³añ i czynnoœci przeszczepionej nerki. Zazwyczaj chorzy spêdzaj¹
w szpitalu 2–3 tygodnie. Przez kilka tygodni po zabiegu obowi¹zywaæ bêd¹ pewne ograniczenia
aktywnoœci fizycznej. Bezpoœrednio po operacji co 1–2 tygodnie, a po kilku miesi¹cach nieco rzadziej
bêdzie Pan/Pani musia³/a stawiaæ siê w oœrodku transplantacyjnym w celu kontroli, wykonania badañ
laboratoryjnych oraz obrazowych oceniaj¹cych czynnoœæ przeszczepionej nerki oraz jakoœæ leczenia.
Wœród tych badañ znajduje siê przezskórna biopsja przeszczepu, wykonywana rutynowo lub w razie
wskazañ klinicznych, która s³u¿y rozpoznaniu odrzucania, nawrotu choroby podstawowej lub innych
powik³añ. Przez ca³e ¿ycie przeszczepu, aby podtrzymaæ jego czynnoœæ i zapobiec odrzuceniu, bêdzie
Pan/Pani musia³/a przyjmowaæ leki immunosupresyjne. Leczenia tego pod ¿adnym pozorem nie wolno
odstawiaæ, robiæ w nim przerw, zapomnieæ czy samowolnie modyfikowaæ! Leki immunosupresyjne mog¹
powodowaæ szereg niepo¿¹danych reakcji (np. przyrost masy cia³a, depresjê, objawy neurologiczne,
nadciœnienie têtnicze, wypadanie w³osów, przerost dzi¹se³ i inne). O szczegó³ach poinformuje lekarz
przed przeszczepieniem, kiedy ustalony zostanie odpowiedni dla Pana/Pani sk³ad oraz schemat leczenia
immunosupresyjnego oraz ka¿dorazowo póŸniej, gdy zmiana sposobu leczenia okaza³aby siê konieczna.
Niektóre z leków mog¹ bardzo szkodliwie dzia³aæ na p³ód, dlatego kobiety w okresie rozrodczym musz¹
stosowaæ skuteczne metody antykoncepcyjne, a ewentualna ci¹¿a powinna byæ wczeœniej zaplanowana
i omówiona z lekarzem.
Ryzyko
Przed poddaniem siê zabiegowi przeszczepienie nerki, powinien Pan/Pani zdawaæ sobie sprawê
ze zwi¹zanych z nim zagro¿eñ. Wymienione ni¿ej zagro¿enia s¹ ogólnie znane, jednak istniej¹ równie¿,
jak ju¿ wspomnieliœmy, zagro¿enia trudne do przewidzenia, których nie sposób wymieniæ.
1. U oko³o 30% chorych przeszczepiona nerka nie podejmuje czynnoœci od razu po zabiegu lecz
z kilkudniowym lub kilkutygodniowym opóŸnieniem. Przez ten czas pacjent jest nadal dializowany,
tak jak odbywa³o siê to przed operacj¹ przeszczepienia. Wyd³u¿a siê czas pobytu biorcy w szpitalu
i zwiêksza ryzyko innych powik³añ.
2. W trakcie lub po zabiegu z powodu krwawienia z uszkodzonych naczyñ konieczne mo¿e byæ
przetaczanie krwi lub jej preparatów, a w niektórych przypadkach ponowna operacja w celu
zamkniêcia krwawi¹cych miejsc.
3. U niewielkiego odsetka chorych wystêpuje zakrzepica têtnicy lub ¿y³y nerki przeszczepionej
(zatkanie naczynia). Wyst¹pienie tego powik³ania wymaga kolejnej operacji, w czêœci przypadków
zakoñczonej usuniêciem przeszczepu i powrotem chorego na dializy.
4. U wielu chorych wystêpuj¹ zaburzenia w gojeniu rany. U oko³o 5% wystêpuje krwawienie, zaka¿enie, przepuklina, przeciek moczu lub zwê¿enie dróg odprowadzaj¹cych mocz wymagaj¹ce kolejnej
operacji. Wiêkszoœæ chorych odczuwa ból w okolicy rany operacyjnej, który zmniejsza siê w ci¹gu
kilku dni a potem ustêpuje. U czêœci pacjentów w okolicy rany wystêpuj¹ równie¿ przejœciowe
zaburzenia czucia.
5. U kilku procent chorych przez pozostawiony w ranie dren utrzymuje siê wyciek p³ynnej treœci przez
okres kilku – kilkunastu dni (rzadko d³u¿ej), który uniemo¿liwia usuniêcie drenu i niekiedy zmusza
do leczenia operacyjnego. Czasem po usuniêciu drenu w okolicy przeszczepu pojawiaj¹ siê zbiorniki
103
p³ynu (ch³onki) uciskaj¹ce nerkê lub gro¿¹ce rozwojem zaka¿enia i konieczne mo¿e byæ ich
opró¿nienie przez nak³ucie, ponowne wprowadzenie drenu lub zabieg operacyjny.
6. U czêœci chorych w celu zwiêkszenia bezpieczeñstwa zespolenia moczowodu z pêcherzem
moczowym pozostawia siê cewnik w drogach moczowych na oko³o 6 tygodni, po czym usuwa siê
go w znieczuleniu przez cewkê moczow¹.
7. Wszyscy biorcy przeszczepu musz¹ stale przyjmowaæ leki zapobiegaj¹ce odrzuceniu przeszczepu
(immunosupresyjne). Leki te bêdzie Pan/Pani przyjmowaæ do koñca ¿ycia przeszczepu. Leki te
mog¹ powodowaæ niekiedy powa¿ne a nawet zagra¿aj¹ce ¿yciu powik³ania. Najwa¿niejsze
i najczêstsze z tych powik³añ to zaka¿enia (w tym we wczesnym okresie zapalenie p³uc i zaka¿enie
dróg moczowych), pewne typy nowotworów oraz uszkodzenie uk³adu nerwowego. Aby unikn¹æ
tych powik³añ, immunosupresja musi byæ œciœle kontrolowana, a leki przyjmowane systematycznie
w zlecony przez lekarza sposób. Leki te mog¹ równie¿ podnosiæ ciœnienie krwi, stê¿enie cholesterolu
w surowicy, zmniejszaæ gêstoœæ koœci, powodowaæ lub nasilaæ cukrzycê, hamowaæ wytwarzanie
krwinek w szpiku kostnym oraz powodowaæ niechciane efekty kosmetyczne jak obrzêk twarzy,
tr¹dzik, nadmierny porost w³osów lub ich utratê, przerost dzi¹se³.
8. Ciê¿sze powik³ania s¹ rzadkie i wystêpuj¹ u mniej ni¿ 1 na 10 chorych. Nale¿¹ do nich miêdzy
innymi:
a) zakrzepy w du¿ych ¿y³ach, zw³aszcza koñczyn dolnych
b) przeniesienie choroby od dawcy narz¹du wraz z przeszczepem (zaka¿enia, nowotworu, choroby
nerek)
c) nawrót w przeszczepionym narz¹dzie choroby, która doprowadzi³a do niewydolnoœci w³asnych
nerek
d) niepodjêcie czynnoœci przez przeszczep
e) uszkodzenie w trakcie zabiegu nerwów, naczyñ krwionoœnych, przewodu pokarmowego lub
narz¹dów rozrodczych
f) zawa³ serca
g) udar mózgu
h) g³êbokie zaka¿enia miejsca operowanego
i) nowotwór
j) œmieræ biorcy
9. Przeciêtnie przeszczepiona od dawcy zmar³ego nerka prze¿ywa 7–10 lat, a od ¿ywego oko³o 15
lat. U czêœci chorych nawraca choroba podstawowa lub rozwija siê przewlek³e odrzucanie. Niekiedy
konieczne jest powtórne przeszczepienie nerki, aczkolwiek czêœæ chorych nie bêdzie mog³a zostaæ
zakwalifikowana do kolejnych przeszczepieñ.
10.Na podstawie danych zgromadzonych w polskim rejestrze przeszczepieñ dotycz¹cych leczenia
przeszczepieniem nerki, w ci¹gu 3 lat po operacji ryzyko utraty przeszczepu wynosi 17%
w przypadku, gdy przeszczep pochodzi od osoby zmar³ej i 6%, gdy nerka pochodzi od ¿ywego dawcy.
Ryzyko œmierci biorcy w ci¹gu 3 lat po przeszczepieniu wynosi 8%, gdy narz¹d pochodzi od osoby
zmar³ej i 1%, gdy od ¿ywego dawcy. Œrednio przeszczepiona nerka prze¿ywa nieco ponad 10 lat,
ale zdarzaj¹ siê prze¿ycia ponad trzydziestoletnie.
Przeszczepianie nerek od zmar³ych dawców o rozszerzonych kryteriach
Istnieje wiele stanów i chorób u dawcy przeszczepu, które mog¹ negatywnie wp³ywaæ na czynnoœæ
nerki po przeszczepieniu jak np.: palenie, nadciœnienie têtnicze, przebyte zaka¿enia, mia¿d¿yca, cukrzyca
lub starszy wiek. Obci¹¿enia takie stwierdza siê u oko³o po³owy zmar³ych dawców narz¹dów. Dawców
takich okreœla siê czasem jako „dawców o rozszerzonych kryteriach”. Mimo ¿e wyniki przeszczepiania nerek
pochodz¹cych od tych dawców s¹ nieznacznie gorsze ni¿ w przypadku przeszczepienia od dawców
optymalnych, to ze wzglêdu na ci¹g³y niedobór nerek dostêpnych do przeszczepienia, narz¹dy takie
s¹ wykorzystywane przez wszystkie zespo³y transplantacyjne w Polsce. Oddzielne ryzyko zwi¹zane
z przeszczepieniem mo¿e wynikaæ ze zbyt d³ugiego czasu przechowywania nerki przed operacj¹.
Informacje o takich zagro¿eniach stwierdzonych u dawcy nerki uzyska Pan/Pani bezpoœrednio
przed przeszczepieniem (patrz ni¿ej). Jeœli nie zgodzi siê Pani/Pan na zaakceptowanie nieco
wiêkszego ryzyka zwi¹zanego z ewentualnym przeszczepieniem nerki pochodz¹cej od dawcy
o rozszerzonych kryteriach, proszê poinformowaæ o tym lekarza, który bêdzie wzywa³ Pana/Pani¹
do przeszczepienia, lekarza w oœrodku nefrologicznym lub lekarza w oœrodku transplantacyjnym. Taki
brak zgody mo¿e siê wi¹zaæ z d³u¿szym okresem oczekiwania na przeszczepienie.
104
W czterech szczególnych sytuacjach zwi¹zanych ze zwiêkszonym ryzykiem przeszczepienia lub
gorszymi ni¿ przeciêtne wynikami lekarz udzielaj¹cy informacji bêdzie prosi³ o wyra¿enie osobnej zgody
na operacjê. Bêdzie to mia³o miejsce gdy:
1. Nerka zosta³a pobrana od dawcy o rozszerzonych kryteriach wg klasyfikacji UNOS (amerykañska
organizacja wymiany narz¹dów), czyli od dawcy który mia³ 60 lub wiêcej lat lub od dawcy, który mia³
50 i wiêcej lat oraz dwa z trzech nastêpuj¹cych czynników: poziom kreatyniny powy¿ej 1,5 mg/dl,
nadciœnienie têtnicze, zgon w wyniku naczyniowej choroby mózgu.
2. Nerka zosta³a pobrana od dawcy, u którego stwierdzono przeciwcia³a przeciwko wirusowemu
zapaleniu w¹troby typu C (anty-HCV). Dotyczy to potencjalnych biorców, którzy maj¹ aktywne zaka¿enie tym wirusem.
3. Nerka pochodzi od zmar³ego, u którego zgon stwierdzono w mechanizmie nieodwracalnego
zatrzymania kr¹¿enia.
4. Nerka pochodzi od dawcy z rozpoznanym obecnie lub w przesz³oœci nowotworem przy istniej¹cym, ale bardzo niskim ryzyku przeniesienia nowotworu wraz z przeszczepem.
Ryzyko zwi¹zane z przeszczepieniem nerki od konkretnego dawcy
Istotne informacje o dawcy o rozszerzonych kryteriach
Tê czêœæ informacji potencjalny biorca uzyskuje bezpoœrednio przed przeszczepieniem.
W tym miejscu lekarz wpisuje czynniki ryzyka.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..…………………………………………………..........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FORMULARZ ŒWIADOMEJ ZGODY CHOREGO/ RODZICA/
OPIEKUNA PRAWNEGO
NA OPERACJÊ PRZESZCZEPIENIA NERKI
Pacjent/rodzic/opiekun prawny.
Zapozna³em siê z przedstawionymi wy¿ej informacjami na temat przeszczepienia nerki. Mia³em/mia³am mo¿liwoœæ zadania pytañ i na wszystkie uzyska³am wyczerpuj¹c¹ i satysfakcjonuj¹c¹ odpowiedŸ.
Niniejszym wyra¿am zgodê na przeprowadzenie zabiegu przeszczepienia nerki (u mojego syna/córki).
…………………………………………
Imiê i nazwisko chorego
…………………………………………..........................................…
Imiê i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego
………………………………………...............................................…
Podpis chorego/rodzica/opiekuna prawnego
……………………………………………
MiejscowoϾ i data
Lekarz
Wyjaœni³em naturê, zagro¿enia i korzyœci oraz alternatywy przeszczepienia nerki oraz odpowiedzia³em na wszystkie pytania pacjentki/pacjenta/rodzica. Pacjent/pacjentka/rodzic zrozumia³/a informacje zawarte w niniejszym dokumencie, otrzyma³/a kopiê niniejszego dokumentu i wyra¿a nieprzymuszon¹ i œwiadom¹ zgodê na zabieg przeszczepienia nerki.
…………………………………………
Nazwisko lekarza
……………………………………………
Podpis lekarza
…………………………………………
MiejscowoϾ i data
105