wniosek o zwrot kosztów dojazdu samochodem prywatnym

…………………………………………………………
(miejscowość, dnia)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko, adres Uczestnika projektu)
……………………………………………………………………………
Nr
Pole wypełnia pracownik Biura projektu
(nr rejestracyjny samochodu własnego lub użytkowanego)
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU SAMOCHODEM PRYWATNYM
Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów przejazdu na miejsce i z miejsca szkolenia w ramach projektu
„Twoja zdolność zatrudnienia – Ty na rynku pracy” nr WND-POWR.01.02.01-24-0004/15.
Oświadczam, że w okresie od …………………………………… (proszę podać datę pierwszych zajęć) do
………………………………………………… (proszę podać datę ostatnich zajęć) uczestniczyłem/am w …………………………
zajęciach (ilość dni dojazdu na zajęcia)
i dojeżdżałem/am z miejscowości ……………………………………… do
miejscowości ……………………………………… i z powrotem. W związku z tym wnoszę o refundację kosztów
dojazdu do wysokości ceny najtańszego biletu transportu publicznego na w/w trasie, która obsługiwana jest
przez …………………………………………………………… (proszę wpisać nazwę przewoźnika/przewoźników) i wynosi
………………………………………… zł (proszę wpisać cenę jednorazowego biletu na w/w trasie).
Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości:
…………………… x ……………………. = ………………….. zł.
liczba dni zajęć
cena przejazdu (max 10,00zł)
kwota wnioskowana
Sposób przekazania środków – przelew na konto:
Nazwa banku:…………………………………………………….………………………………………………………………………………………
Numer konta:
I __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I
………………………………………………………………………
podpis Uczestnika projektu