dziennik budowy - wniosek druk

....................................................
(miejscowość, data)
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
( Imię, nazwisko, adres Inwestora)
WNIOSEK
STAROSTWO POWIATOWE W CZĘSTOCHOWIE
WYDZIAŁ ADMINISTRACJI
ARCHITEKTONICZNO – BUDOWLANEJ
Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r – prawo budowlane
( Dz. U. Nr 156 poz. 1118 z 2006r) wnoszę o wydanie dziennika budowy dla
inwestycji polegajacej na budowie ................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
na działce położonej w ...................................................................................................
nr............. gm. .................................................................................................................
Obiekt realizowany będzie na podstawie ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę
nr.................. nr sprawy........................................................z
dnia..................................
wydanej przez Starostę Częstochowskiego.
.............................................................
( podpis wnioskodawcy)
w załączeniu:
-dziennik budowy
-kopia ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę