Pobierz

PROTOKOT- KONTROLI
/8-CJ aaEu
upowaZnionego (-ych) przez Paristwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Koszalinie
Kontrolg przeprowadzono na podstawie art, I i art. 25 ust. I ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Pafsfwowej Inspekcji
Sanitarnej(Dz.U.z20llr.Nr212,poz.1263zp62n. zm.),wzwi1zl<uart.67g Iorazart.68$Iig2ustawyzdnia14
czerwca l960r.Kodekspostgpowaniaadministracyjnego(Dz.U.
z2013r.poz.267,zp62n.zm.).
I. INFORMACJE DOTY CZACE KONTROLOWANEGO ZAKLADU/ OBIEKTU
..1/.gt-t.c/*.rJ.t,v.
( imig i nanuisko / pelna na:wa
/ inwestor/organ zalo=ycielski/w prvpadku spdtki
I.6. Inne osoby w o
kontfolg*
III. WYNIKI KONTROLI:
[I.1. Informacje o kontrolowanym zakladzielobiekcie
sig aktualnie postgpoir)aniu administracyjnego-eg:ekucyjnym
inrcll
ponrror
,
legalnoi| d:ialania, inne inJormacje
....>.
^!14.t1152'.
I/t^
:
l:<
..
.
iirir"i ,il,'":",i *'titi,f,"irrl)iiriiov I
1i
mig i nanuisko, eventualnie adres)
fttunformalno-pravny, n.rupisu do KRS, informacje o toc:qcym
w slosunku do konlrolovanego podmiotu, inforntacje dotyc:qce ustabrt pokontroltrych
Protok6r kontrori
m*Yo,;
* il.{?=. qAP
Strona
3,. t .h..
Protok6r kontrori
IV. NieprawidlowoSci
stwierdzone podczas kontroli
z
* .ilQ:..W/t
Strona .2..
t
.!...
podaniem przepis6w prawnych, kt6re
naruszono*:
V. Wykaz dokumentSw zal1czonych do protokolu*
Wnoszgi@
agi
i
zastrzehenia do opisanego w protokole stanu faktycznego:
Yll. Za stwierdzone nieprawidlowoSci
wymienione w protokole w pkt.
...
nalozono**
mandat kamv na .....
(imig i nazuisko, slanottisko)
(podsta ua prat,na)
Upowa2nienie do nakladania grzywien w drodze mandatu karnego
|
1
'.: ';j
r,
I
'.ri I : r::t : : ii
-lilii\rr
z
dnia......7............
* ....f
.......
-
protok6rkontrori
(
Protokdl
omdwieni
IW'lLflf
poda6: numer sftony plotokolu, okreilenia lub wyrazy blgdne i te, kl6re je :astgpujq
st
onu
..h., .(..
)
w 2 jednobrzmiqcych egzemplqrzach, a nastgpnie po odczytaniu
W przypaanu odmowy
i
dmdwiano podpisania**.
poapwania protokolu naleZy wpisai powdd odmowy podpisania protokolu.
.........d.k&.......
Wyd
zalec
na podstawie art. 31. $1 ut
ki, kt6re wpisano w ksi4Zkg kontroli sanitarnej
Data i godz. zakoftczenia kontroli:
{JlrgLts{
v/}.4r..
r,qur
Lrr
Lacznv czas kontroli:
r VI\A!
ocHRoNy noSut* | NAStENNtcrwA
?,
"
fiili^
w Koszalinie
0*x, hu,
i/t"t pi"i=si 3tii"y ti;i="asiantiela kontrolotvanego
:
S l;i,,*,,:.
(podpis os6b obecnych podc:as kontroli)
P
OTWIERD ZENIE
O
v
(p o dp
r.5'f STENT
is i / lub p ie c:g 6
oso
by (os 6 b) ko n tr o lu1 qc ej (yc
h)
DBIORU PROTOKO T,U PRZEZ STRON4
(-am) w dniu
/g .92:Q*o/t+.
ot-nEbrtv' no s uttt r vas r rv r.r iCinln
r
.t
w Koszalinie
LABORATORI UM WOJEWODZKI
.
E
ul. Przemystowa 4
75-216 KOSZALIN,
.rr .4 na r^- nnr ,rc c3_0?
POUCZENIE: Strona/osoba upowaZniona w terminie 7 dni od daty dorgczenia niniejszego protokolu
mohe zglosi6 zastrzehenia do ustaleri stanu faktycznego.
Wyniki kontroli dotyczq warunk6w skontrolowanego zakladu/obiektu w czasie i miejscu trwania kontroli.
Strona na ka2dym etapie postgpowania mq prowo wglqdu w dokumentacjg w siedzibie Stacji.
+
-'tl pr1'padku odpotied:i negay.t)nej nale:yvpisat ,,nie dotycat"
vlaiciue :akrei
+*-
i. , :iti
i:l
..'.'.:j
';
: :rz l.i
I 1:
,lt)0lir