Farmacja Szpitalna - Ministerstwo Zdrowia

FARMACJA SZPITALNA
Prof. dr hab. Edmund Grześkowiak
1. Potrzeby w zakresie farmacji szpitalnej w skali poszczególnych
województw i kraju w latach 2009- 2015
Ogólną liczbę funkcjonujących w Polsce w roku 2009 r. aptek szpitalnych i
zakładowych szacuje się na 719 w tym 53 działy farmacji szpitalnej (www.
aptekaszpitalna.pl).
Apteka szpitalna zgodnie z definicją FIP, jest placówką ochrony zdrowia publicznego,
w której osoby uprawnione świadczą w szczególności usługi farmaceutyczne. Według
zapisów Zespołu Konsultacyjnego Rady Europy apteka szpitalna jest odpowiedzialna za:
•
zakup i zarządzanie zapasami leków i prowadzenie rachunku materiałowego z
uwzględnieniem właściwego przechowywania leków oraz monitorowania leków na
oddziałach, gabinetach i przychodniach; do zadań apteki należy również opracowanie
i stosowanie procedur przy zakupach leków i materiałów medycznych włącznie z
preparatami krwiopochodnymi, radiopreparatami, gazami medycznymi, środkami
dezynfekującymi, opatrunkami i bandażami, drobnym sprzętem chirurgicznym,
medyczno-chirurgicznym sprzętem jednorazowego użytku, protezami, implantami
itp.,
•
zaopatrzenie oddziałów szpitalnych w leki, preparaty do żywienia jelitowego i
pozajelitowego, środki kontrastowe, opatrunki biomateriały i sprzęt medyczny,
•
wybór i nadzór nad systemem dystrybucji (system „unit dose") leków, materiałów
medycznych i innych w tym nadzór i rozliczenie leków i wyrobów medycznych
występujących
na
oddziałach, punktach zabiegowych poprzez rozliczenie
1
indywidualnego pacjenta. Szczególną uwagę należy zwrócić na nowoczesne systemy
dystrybucyjne wspierające ekonomiczne aspekty gospodarki szpitala w tym
wprowadzanie standardów i procedur medycznych oraz kontrolę indywidualnych
kosztów leczenia, co wymaga zwiększonego zaplecza lokalowego, sprzętowego i
logistycznego,
•
wspólnie z personelem lekarskim - prowadzenie nadzoru i kontroli recept szpitalnych
w zakresie racjonalnej gospodarki lekiem, opracowanie standardów leczenia
najskuteczniej zapobiegających nieracjonalnej gospodarce lekiem, wprowadzanie
opracowanych nowych wytycznych farmakoterapeutycznych i standardów leczenia,
•
sporządzanie leków recepturowych oraz kontrola wewnętrzna wyprodukowanych
leków z uwzględnieniem zasad GMP; należy tu zwrócić uwagę na specjalne postacie
farmaceutyczne leków nie są produkowane przez przemysł farmaceutyczny, leki
jałowe - głównie: roztwory do żywienia pozajelitowego, roztwory cytostatyków,
mieszaniny płynów do iniekcji, roztwory do hemodializy i dializy otrzewnowej, etc,
•
sporządzanie leków jałowych w odpowiednich pomieszczeniach o określonych
parametrach,
jałowości
i
bezpieczeństwa,
odpowiednio
wyposażonych,
zapewniających spełnienie wymogów GMP-h (obecnie powstałe zapisy GMP
aptecznego),
•
sporządzanie preparatów do żywienia pozajelitowego - zarówno na bazie gotowych
zestawów jak i opracowanych nowych receptur,
•
indywidualne przygotowanie leków cytostatycznych - obliczanie prawidłowej
indywidualnej
dawki
leków
oraz
zapewnienie
właściwych
warunków
do
przygotowania i podania preparatu cytostatycznego,
•
produkcję płynów infuzyjnych nie dostępnych na rynku (nie produkowanych przez
przemysł farmaceutyczny w tym również nadzorowanie procedur sterylizacyjnych,
kontrola sterylizacji i jałowości, walidacja sprzętu. Wymaga to pomieszczeń dla
zespołu zapewnienia jakości (QA) oraz dodatkowych pomieszczeń spełniających
wymagania GLP na pracownie analityczne (analiza form farmaceutycznych, substancji
farmaceutycznych
i
produktów,
analiza
substancji
czynnych
w
materiale
biologicznym),
•
informację o lekach w szeroko pojętym zakresie w tym również selekcję leków dla
potrzeb
lekarzy.
przekazywanie
Obowiązkiem
personelu
fachowego
pełnej i obiektywnej informacji
w
apteki
zakresie
szpitalnej
jest
prawidłowej
2
farmakoterapii.
Wiele
danych
z
piśmiennictwa
sugeruje,
że
około
50%
przepisywanych leków jest stosowanych nieprawidłowo efektem, czego może być:
nieskuteczność leczenia, wzrost działań niepożądanych leków oraz kosztów leczenia
czy leczenie powikłań polekowych. Konsekwencją błędnie podanych informacji może
być nadużywanie niektórych preparatów kosztem zaprzestania administracji innych
wartościowych
preparatów
farmaceutycznych.
Farmaceuta
szpitalny
posiada
niezbędną wiedzę na temat właściwości fizykochemicznych, farmakokinetycznych i
farmakodynamicznych środków leczniczych, ich postaci i dróg podawania, a także
działań niepożądanych, metabolizmu i wzajemnego oddziaływania na siebie, oraz
wiedzę z zakresu stosowania i dawkowania leków w poszczególnych jednostkach
chorobowych, dlatego wyłącznie on może służyć pełną informacją o leku, zarówno dla
lekarza, jak i pacjenta.
•
udział w komitecie terapeutycznym i redagowanie lekospisu szpitalnego - zadania te
są realizowane przez dwa narzędzia; Receptariusz Szpitalny będący zbiorem zasad
obowiązujących cały personel szpitala w zakresie ordynowania i dyspensowania
produktów leczniczych oraz uczestniczenie w pracach komitetu terapeutycznego,
analiza nowowprowadzanych produktów w zakresie bezpieczeństwa stosowania,
kosztów terapii oraz porównania z innymi preparatami dostępnymi na rynku,
•
wykonywanie analiz farmakoekonomicznych i opracowań ekonomicznych w celu
obniżenia kosztów leczenia, w tym planowanie potrzeb asortymentowo-finansowych,
kontrola i analizy zużycia leków, zarządzanie aptecznym systemem informatycznym,
jako integralną częścią informatycznego systemu szpitalnego.
Na farmaceutów szpitalnych wykonujących swój zawód w większości krajów
europejskich dodatkowo nakłada się zadania z zakresu farmacji klinicznej, takie jak
doradztwo i nadzór nad lekami stosowanymi na oddziałach w określonych jednostkach
chorobowych,
rozwiązywanie
problemów
farmakoterapeutycznych
w
multidyscyplinamych zespołach klinicznych, czy monitorowanie działań niepożądanych
(Pharmacovigilance), terapia monitorowana stężeniami leku w płynach ustrojowych z
interpretacją wyników monitorowania oraz udział w prowadzonych w szpitalach badaniach
klinicznych, gdzie w myśl istniejących już zapisów GCP farmaceuta jest pełnoprawnym
członkiem zespołów badawczych do którego obowiązków należy nadzór na produktami
leczniczymi stosowanymi w badaniu.
3
Niezwykle istotnym elementem nadzoru nad gospodarką lekami jest również szeroko
wdrażana w Europie i na świecie opieka farmaceutyczna, rozumiana i rozwijana jako szeroka
współpraca z personelem medycznym i chorymi. Istotą tej właśnie koncepcji „opieki
farmaceutycznej" (Pharmaceutical Care), zgodnie z którą ciężar zainteresowań zawodowych
farmaceuty ulega przesunięciu z leku na pacjenta, jest szeroko pojęte ciągłe kształcenie
farmaceutów pracujących w szpitalach w myśl, którego farmaceuta wykorzystuje wiedzę
farmaceutyczną i biomedyczną do zwiększenia precyzji, skuteczności, bezpieczeństwa, i
ekonomiki stosowania leków w terapii. W związku ogólnoświatowymi trendami i dążeniem
do skracania czasu pobytu chorych w szpitalach opracowywane są strategie ciągłej opieki
farmaceutycznej, to jest podejmowanej w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu i kontynuowanej
po jego powrocie do miejsca zamieszkania. W myśl tych właśnie rozwiązań do obowiązków
farmaceutów szpitalnych należy przed wypisaniem chorego ze szpitala udzielanie pacjentowi
(lub jego opiekunom) informacji dotyczących właściwego stosowania i przechowywania
zaleconych do stosowania w domu leków, możliwych przeciwwskazań czy wystąpienia
objawów ubocznych.
Wszystkie możliwe zapisy prawne w krajach Europy nakładają także obowiązek na
szpitale między innymi przygotowywanie mieszanin do żywienia pozajelitowego w dawkach
jednostkowych,
a
więc
przygotowywanych
indywidualnie
na
każdego
pacjenta.
Przygotowywanie takich mieszanin odżywczych wymaga jednak aby zachowane były
wszystkie wymagania takie jakie stawiane są produkcji płynów infuzyjnych tzn.: muszą być
wolne od zanieczyszczeń nierozpuszczalnych, jałowe i apirogenne. Warunki, w jakich
odbywa się wytwarzanie leków pozajelitowych muszą odpowiadać wymaganiom Dobrej
Praktyki Wytwarzania (GMP) Zgodnie z tym dokumentem mieszaniny do żywienia
pozajelitowego muszą być wykonywane przez wykwalifikowany personel farmaceutyczny, w
warunkach aseptycznych z zastosowaniem odpowiednich materiałów, instalacji, urządzeń i
etykiet. Wszystkie czynności powinny przebiegać zgodnie z zatwierdzonymi, pisemnymi
procedurami, w odpowiednio zaplanowanych, oddzielonych od otoczenia pomieszczeniach.
Według GMP-h wytwarzanie produktów sterylnych, które nie mogą być poddawane
sterylizacji w końcowym etapie produkcji musi być prowadzone aseptycznie w pomieszczeniu
czystym o klasie czystości powietrza A, którą zapewnia tylko loża z laminarnym nawiewem
powietrza.
4
Innym niezwykle ważnym polem aktywności farmaceutów szpitalnych są tzw.
Serwisy Farmacji Onkologicznej. Centralizacja przygotowania leków onkologicznych daje
znakomite efekty pozwalające na zwiększenie bezpieczeństwa osób przygotowujących te
preparaty, jak i bezpieczeństwa pacjentów. Pozwala na zapewnienie najwyżej jakości
produktu końcowego i optymalizacji gospodarki lekami. Powszechnie wiadomo, iż w skali
oddziału niezmiernie rzadko możliwe jest zużycie już rozpoczętych opakowań leków, tym
bardziej, że nie wolno ich przechowywać po pierwszym nakłuciu (z pewnymi wyjątkami).
Centralny system przygotowania pozwala ograniczyć straty z tego tytułu do 7%. Centralizacja
pozwala też na oszczędności zużycia wyrobów medycznych takich jak: sprzęt jednorazowy,
odzież ochronna itp.
Bezpieczne systemy przygotowywania leków cytostatycznych mogą obniżyć koszty
ewentualnych błędów w trakcie wykonywania pracy w postaci tzw. zakłuć przez personel,
przygotowujący w pośpiechu tego typu preparaty na oddziałach szpitalnych. W Europie
obliczono, że centralny system przygotowania leków oszczędza w tego typu przypadkach
niebagatelne sumy odszkodowań. I tak w Wielkiej Brytanii jest to kwota ok. 280 milionów
funtów rocznie. W Niemczech dla 1000 łóżkowego szpitala oszczędności roczne wynoszą ok.
210006.
Według unijnego dokumentu „Farmacja szpitalna we Wspólnocie Europejskiej",
stanowiącego aktualizację i rozwinięcia Dyrektywy 85/432/CEE w strukturach szpitala winna
funkcjonować apteka szpitalna lub tzw. serwis farmaceutyczny („Service Pharmacie"),
stanowiący wydzielony oddział szpitalny, składający się z różnych specjalistycznych
komórek organizacyjnych.
Celem działania tych oddziałów, oprócz podstawowych obowiązków związanych z
organizacją właściwej gospodarki lekowej i nadzorem nad farmakoterapią, jest także
racjonalizacja kosztów związanych z prowadzoną farmakoterapią. Dlatego też właściwie
funkcjonujące w Europie i USA serwisy farmaceutyczne, nie tylko nie generują nadmiernych
kosztów leczenia, ale wręcz przyczyniają się do znaczącego ich obniżenia. Centralne
przygotowywanie preparatów do żywienia pozajelitowego oraz cytostatyków w aptece
szpitalnej powoduje lepsze wykorzystanie każdej porcji leku ponieważ w systemie ich
przygotowywania na poszczególnych oddziałach szpitalnych należy liczyć się z możliwością
niepełnego wykorzystania bazowej ilości leku (cytostatyki przygotowuje się w przeliczeniu na
masę lub powierzchnię ciała pacjenta - średnio przyjmuje się, że Vi a nawet 3A zawartości
opakowania bezpośredniego leku, pozostaje na oddziale niewykorzystana). W ten sposób
5
szpital ponosi podwójne straty wynikające przede wszystkim z niecałkowitego zużycia ilości
leku zawartego w opakowaniu, ale również ponosi koszty utylizacji toksycznych odpadów.
Farmaceuci zatrudnienie w aptece szpitalnej stanowią jedyny zespół, który z racji
wykształcenia może prowadzić skuteczny nadzór nad gospodarką lekiem w szpitalu zgodnie z
ustaleniami Komitetu Terapeutycznego, a dane generowane przez Serwis Farmaceutyczny
stanowią jedyną podstawę do prowadzania na bieżąco analizy oceny spożycia leków i
wyrobów medycznych w szpitalu.
Standardem terapeutycznym w Europie stało się wprowadzenie do logistyki
zaopatrzenia szpitali europejskich systemu dawek indywidualnych - „Unit Dose". Należy
dodać, że np. w USA jedynie 3% szpitali nie dysponuje takim systemem dystrybucji.
System ten, umożliwia nie tylko monitorowanie całego procesu farmakoterapii, ale
przede wszystkim skutecznie eliminuje możliwości pomyłek i błędów medycznych
(wykazywana w literaturze redukcja błędów medycznych z 40 do 2%). Należy tutaj zatem
mówić o zdecydowanej poprawie bezpieczeństwa i skuteczności farmakoterapii przy
jednoczesnym minimalizowaniu efektów działań niepożądanych, stanowiących jak wiadomo
jeden z globalnych problemów współczesnej farmakoterapii.
Można zatem zaryzykować stwierdzenie, że funkcjonujący nadal w zdecydowanej
większości szpitali w Polsce system apteczek oddziałowych nie tylko nie przyczynia się do
optymalizacji bezpieczeństwa prowadzonej farmakoterapii, ale także generuje zwiększone
koszty jej prowadzenia. Nie bez znaczenia są także w tym przypadku dodatkowe koszty
medyczne
i
pozamedyczne
związane
z
koniecznością
leczenia
efektów
działań
niepożądanych.
Stosowane w farmacji szpitalnej w Polsce rozwiązania logistyczne bliższe są systemowi
zaopatrzenia i magazynowania niż prawidłowemu modelowi terapeutycznemu. Ponadto
przyjęty system w znacznym stopniu generuje niekorzystne następstwa dla całokształtu opieki
nad hospitalizowanym pacjentem ponieważ:
a. ogranicza i utrudnia bieżącą ocenę procesu terapeutycznego zarówno personelowi
fachowemu tj. farmaceutom i lekarzom jak również służbom finansowo - księgowym
b. nie obliguje do prowadzenia standaryzowanej dokumentacji,
c. stosowany w większości polskich szpitali system przygotowywania leków do
administracji pacjentom na oddziałach generuje znaczne obciążenia personelu
pielęgniarskiego (do 40% wymiaru czasu zatrudnienia)
6
d. jest źródłem znacznej części błędów medycznych (ok. 25%), doktórach należą przede
wszystkim podanie niewłaściwego leku, podanie niewłaściwej dawki leku, pominięcie
właściwej dawki leku, niewłaściwe przerwy pomiędzy momentami administracji leku.
Trudności w wprowadzaniu tego systemu w Polsce to:
■ Brak hurtowych opakowań leków
■ Konieczność zakupu systemu z oprogramowaniem (koszty)
■ Zmiana polityki logistycznej apteki szpitalnej
Argumenty ekonomiczne takie jak:
■ Globalnie minimum 10 % oszczędności
■ 20% zmniejszenia ryzyka błędów medycznych
■ 30% zmniejszenia wydatków na antybiotyki
■ 10%o skrócenie czasu hospitalizacji
■ 1$ zainwestowany przynosi ok. 3$ korzyści przemawiają
w pełni na korzyść wprowadzenia tego systemu.
Należy zdawać sobie sprawę, iż wdrożenie tego wymaga nakładów finansowych i
organizacyjnych, ale jest niezwykle korzystne z punktu widzenia bezpieczeństwa i
skuteczności farmakoterapii.
Stan aktualny - 2 funkcjonujące Polsce pracownie „unit dose" tj. w Uniwersyteckim
Szpitalu Dziecięcym w Krakowie- Prokocimiu i Akademickim Szpital Kliniczny we
Wrocławiu.
Przygotowanie cytostatyków w warunkach specjalistycznych pracowni
Specjalistyczne pomieszczenia w aptekach szpitalnych, w których dokonuje się
jakichkolwiek manipulacji z lekami onkologicznymi muszą spełniać odpowiednie wymogi w
zakresie zabezpieczeń technicznych dla ochrony preparatu leczniczego przed zakażeniem
mikrobiologicznym oraz personelu i środowiska przed ich szkodliwym wpływem.
Podstawowym wyposażeniem szpitali w Polsce, które posiadają pracownie przygotowania
cytostatyków są loże z laminarnym nawiewem powietrza.
Podobnie jak w przypadku systemu „unit dose " obok zapobiegania zagrożeniom w
stosunku do personelu fachowego i pacjentów wprowadzenie takich procedur postępowania
przynosi wymierne korzyści ekonomiczne. W przypadkach, gdy leki onkologiczne
przygotowywane są przez pielęgniarki w warunkach nie jałowych, lek z jednego pojemnika
może być podawany tylko jednemu pacjentowi, co generuje dodatkowe koszty. Natomiast,
7
gdy lek sporządzany jest przez fachowca w warunkach aseptycznych, może być w całości
wykorzystany dla wielu chorych.
Stan aktualny - ogólna liczba pracowni przygotowania cytostatyków w Polsce - 19 (na 14
województw) - wzrost o 3 pracownie w stosunku do roku ubiegłego oraz dalsze pogłębianie
się dysproporcji regionalnych - np. brak pracowni w 7 województwach w tym w woj.
mazowieckim!
Przygotowanie płynów infuzyjnych i mieszanin do żywienia parenteralnego
Wiadomo, że przygotowywanie płynów infuzyjnych jest jednym z ustawowych zadań
apteki szpitalnej. Do nowych aktywności tych jednostek należy również przygotowywanie
dożylnych postaci leków dla indywidualnych pacjentów w dawkach pojedynczych.
Odchodzenie przez apteki szpitalne od produkcji płynów infuzyjnych związane jest z
wysokimi kosztami produkcji niewielkich serii (do ok. 300 butelek), wysokimi kosztami
badań ich przydatności jakościowej i ilościowej oraz szeroką ofertą przemysłu
farmaceutycznego w zakresie asortymentu i dostępnych pojemności płynów infuzyjnych, a
obserwowany w tej materii postęp dotyczy przede wszystkim:
- materiałów służących do produkcji opakowań ze zdefiniowanym wpływem na trwałość
rozpuszczonych leków,
- kształtu opakowań w aspekcie komfortu przygotowywania, magazynowania i
bezpieczeństwa ich transportu,
- bezpieczeństwa systemu zamknięcia butelki lub worka w aspekcie czystości
mikrobiologicznej zawartości i możliwości wystąpienia kontaminacji w trakcie podłączania
zestawów do przetoczeń lub tzw. dostrzykiwania innych preparatów.
Nie rozwiązanym nadal problemem jest dostępność płynów infuzyjnych o relatywnie
małym na nie zapotrzebowaniu, których produkcją nie jest zainteresowany przemysł
farmaceutyczny ze względów ekonomicznych. Specyficzne płyny infuzyjne przygotowywane
w małych ilościach powinny być dostarczone na stosowny oddział w ciągu zaledwie kilku
godzin i dodatkowo stanowić kilkudniowe zabezpieczenie zaordynowanej kuracji.
Apteki szpitalne zazwyczaj nie podejmują się zadania przygotowywania takich roztworów
z uwagi na brak stosownych procedur, gwarantujących zapewnienie wymogów jakościowych
i ilościowych. Duże wątpliwości budzi także sposób określenia terminu przydatności
stosowania tak wytworzonego preparatu. W związku z tym realizacja tego specyficznego
asortymentu płynów infuzyjnych odbywa się w punktach pielęgniarskich i pozbawiona jest
spełniania podstawowych wymogów dobrej praktyki laboratoryjnej. Takie
8
postępowanie zwiększa ryzyko mikrobiologicznej kontaminacji produktu wytworzonego i
może być źródłem zagrożenia zdrowia i życia pacjentów.
Miejscem przygotowywania mieszanin odżywczych powinna być pracownia żywienia
pozajelitowego, spełniająca warunki postępowania GMP (Good Manufacturing Practice)
produkcji i kontroli leków.
Stan aktualny - ogólna liczba pracowni przygotowania żywienia pozajelitowego w Polsce
szacowana jest na 32 pracownie (na 14 województw) - wzrost o 3 pracownie w stosunku do
roku ubiegłego.
Konkluzja
W wielu przypadkach brak możliwości osiągnięcia europejskich standardów w
farmacji szpitalnej wynika z niecałkowitej świadomości wielu dyrektorów szpitali co do roli
apteki szpitalnej w strukturze prawidłowo zarządzanego i funkcjonującego szpitala, zakresu
zadań stawianych przed apteką szpitalną oraz wpływu jakości świadczonych przez aptekę
szpitalną
usług
farmaceutycznych
na
skuteczność
i
bezpieczeństwo
realizowanej
farmakoterapii, a co za tym idzie jakości świadczeń zdrowotnych.
W świetle przytoczonych wyżej argumentów jest rzeczą oczywistą, że powierzenie
całokształtu gospodarki lekiem w szpitalu przedstawicielom innych zawodów np. lekarzom
lub pielęgniarkom uniemożliwia realizację właściwych procedur związanych z obrotem
lekiem w szpitalu oraz czuwaniem nad jego jakością i bezpieczeństwem stosowania, co w
sposób bezpośredni może przełożyć się na obniżenie skuteczności i bezpieczeństwa
farmakoterapii hospitalizowanych pacjentów, bowiem zgodnie z europejskimi standardami w
zakresie farmacji szpitalnej kierownik apteki szpitalnej posiada status równy ordynatorowi
oddziału, a apteka szpitalna jest jednostką dydaktyczno-naukową wchodzącą w skład struktur
uniwersyteckich.
Należy zauważyć także, że w wielu ośrodkach akademickich w Polsce, apteki
szpitalne stanowią bazę dydaktyczną, niezbędną do prowadzenia szkoleń przeddyplomowych
studentów kierunku farmacja, a także podyplomowych szkoleń specjalizacyjnych.
9
2. Poziom wyszkolenia specjalistów z farmacji szpitalnej. Działania w
latach 2009 - 2015
Specjalizacja z farmacji szpitalnej dla farmaceutów wprowadzona zostałam do
szkolenia podyplomowego w 2004 roku. Do tego roku farmaceuci zatrudnieni w aptekach
szpitalnych posiadali bądź wykonywali specjalizacje z farmacji aptecznej (I i II stopnia),
farmacji klinicznej, farmakologii, bakteriologii farmaceutycznej itp.
Biorąc pod uwagę brak na rynku pracy dostatecznej ilości specjalistów z tej dziedziny
na podstawie „Trybu postępowania w sprawie uznania farmaceucie dotychczasowego
dorobku specjalizacyjnego i zawodowego za równoważny ze zrealizowaniem programu
właściwej specjalizacji i dopuszczenia do egzaminu państwowego w dziedzinach, w których
dotychczasowe przepisy nie przewidywały uzyskania specjalizacji II stopnia lub tytułu
specjalisty / 34 i 35 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 maja 2003 r w sprawie
specjalizacji oraz uzyskiwania tytułu specjalisty przez farmaceutów " wdrożono procedurę
rekrutacji farmaceutów szpitalnych z całej Polski, posiadających niekwestionowany dorobek
naukowy i zawodowy, celem dopuszczenia Ich do egzaminu państwowego z farmacji
szpitalnej.
Pierwsza edycja Państwowego Egzaminu z farmacji szpitalnej miała miejsce w dniach
26 i 27 listopada 2007 roku w Poznaniu, w rezultacie którego 40 pierwszych w Polsce
farmaceutów uzyskało specjalizację z farmacji szpitalnej.
Do przeprowadzonego w dniu 16 czerwca 2008 r również w Poznaniu Państwowego
Egzaminu Specjalizacyjnego z farmacji szpitalnej zostały zakwalifikowane 2 osoby, które po
zdaniu egzaminu praktycznego i teoretycznego powiększyły dotychczasowe grono
farmaceutów z tą specjalizacją do 42 osób.
Kolejny Państwowy Egzamin Specjalizacyjny odbył się w Poznaniu w dniach 2-3 luty
2009 r, do którego zakwalifikowano 32 osoby. Trzy osoby zrezygnowały z uczestnictwa w
nim jeszcze przed przystąpieniem do egzaminu, natomiast pozostałe osoby w liczbie 29 zdały
egzamin, powiększając zasoby kadrowe do 71 osób.
Kolejny Państwowy Egzamin Specjalizacyjny w sesji wiosennej 2009 odbył się w
Poznaniu w dniach 25 - 26 maja 2009. Z zakwalifikowanych przez CEM 46 osób do
egzaminu przystąpiło 40 z czego 39 osób pozytywnie zaliczyło egzamin.
Ogólna zatem liczba farmaceutów w Polsce posiadających specjalizację z farmacji
szpitalnej wynosi aktualnie 110 osób.
10
Egzamin specjalizacyjny w sesji jesiennej 2009 odbędzie się w Poznaniu, w dniach 1819 stycznia 2010 r. Do egzaminu zakwalifikowano 22 farmaceutów z czego 21 osób w drodze
uznania przez MZ dorobku zawodowego i naukowego za równoważny ze zrealizowaniem
programu właściwej specjalizacji oraz 1 osoba po zrealizowaniu właściwego programu o
specjalizacyjnego.
Prognozując pomyślny przebieg najbliższej sesji egzaminacyjnej należy potwierdzić
absolutną zasadność podjętych wcześniej przez Ministerstwo Zdrowia działań, mających na
celu umożliwienie uznania dorobku naukowego i zawodowego farmaceutów szpitalnych za
równoważny z zrealizowaniem programu specjalizacji z farmacji szpitalnej i dopuszczeniem
tych osób do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego z farmacji szpitalnej.
W aspekcie realizacji zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 maja 2003 r
w sprawie specjalizacji oraz uzyskiwania tytułu specjalisty przez farmaceutów należy
również wspomnieć o modelowej wręcz współpracy w tym zakresie z Departamentem Nauki
i Szkolnictwa Wyższego MZ, Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w
Warszawie, Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi oraz Polskim Towarzystwem
Farmaceutycznym i Naczelną Izbą Aptekarska.
Licząca dziś 110 osobowa grupa specjalistów rekrutujących się ze wszystkich
województw w Polsce, stanowi bardzo dobrze przygotowane zasoby kadrowe, podejmujące
realizację wszelkich zadań, wynikających z aktualnych uwarunkowań prawnych i stojących
przed współczesną farmacją szpitalną, a także grupę osób aktywnie włączających się w
szkolenie nowych kadr specjalistów w reprezentowanej dziedzinie (opiekunowie nowych
specjalizacji).
Aktualnie specjalizację z farmacji szpitalnej w skali globalnej realizuje w Polsce 17
farmaceutów w ramach Studium Kształcenia Podyplomowego działającego przy Wydziale
Farmaceutycznym Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (15
osób w trybie podstawowym i 2 osoby w trybie uzupełniającym - stan z 30.09.2009 r.).
Przeprowadzona w bieżącym roku rekrutacja pozwoliła zakwalifikować grupę 6 osób do
wykonywania specjalizacji z farmacji szpitalnej w trybie podstawowym i 2 osoby w trybie
uzupełniającym.
W wyniku rozpoczętych w roku 2008 działań mających na celu uzyskanie akredytacji
Ministerstwa Zdrowia na prowadzenie specjalizacji z farmacji szpitalnej przez Wydział
Farmaceutyczny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Jednostka ta uzyskawszy taką
akredytację dla 40 miejsc specjalizacyjnych, rozpoczęła rekrutację, która zakończy się 15
grudnia 2009 roku. Stan złożonych aplikacji na dzień dzisiejszy (23 wnioski) pozwala
11
optymistycznie prognozować co do wdrożenia
szkolenia specjalizacyjnego z farmacji
szpitalnej w tym ośrodku akademickim.
Do wdrożenia procedury szkoleń specjalizacyjnych z farmacji szpitalnej przygotowują
się również ośrodki akademickie w Łodzi, Gdańsku i Wrocławiu, w mojej opinii, spełniające
już dziś wymagania kadrowe i dysponujące odpowiednia bazą dydaktyczną.
W aspekcie przedstawionych wyżej danych obrazujących aktualną ocenę zasobów
kadrowych w farmacji szpitalnej należy stwierdzić, iż uruchomienie (poza Warszawą i
Poznaniem) dodatkowych miejsc specjalizacyjnych w innych ośrodkach uniwersyteckich,
zwiększających obecną liczbę miejsc stażowych do 100 - 120, w pełni zabezpieczy potrzeby
w tym względzie w latach 2010-2015.
Program
specjalizacji
z
farmacji
szpitalnej,
wzorem
innych
specjalizacji
farmaceutycznych, realizowany jest w oparciu o moduły programowe zatwierdzone przez
CMKP i grono powołanych ekspertów w danej dziedzinie.
Kierownictwo CMKP periodycznie organizuje zebranie zespołu eksperckiego poświecone
ocenie realizacji programów specjalizacyjnych w danej dziedzinie. Stan zaawansowania
realizacji programów specjalizacji omawiany jest także na spotkaniach konsultantów
wojewódzkich i przedstawicieli farmaceutów szpitalnych z konsultantem krajowym ds.
farmacji szpitalnej
Opinie na temat realizacji wszystkich programów specjalizacyjnych, w tym również z
zakresu farmacji szpitalnej są zbierane i następnie analizowane w ramach posiedzeń
Konferencji Dziekanów Wydziałów Farmaceutycznych i Sekcji Akademickiej PTFarm., w
których uczestniczą również przedstawiciele Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego
MZ. Wdrożone procedury monitorowania jakości kształcenia specjalistów z farmacji
szpitalnej powinny być kontynuowane w latach 2010-2015.
3. Najważniejsze, najpilniejsze do wdrożenia rozwiązania w zakresie
farmacji szpitalnej w latach 2010 - 2015.
Zakres usług farmaceutycznych świadczonych przez aptekę szpitalną określa
obowiązujące Prawo Farmaceutyczne natomiast ustawa o ZOZ - ach precyzuje obowiązek
tworzenia apteki szpitalnej w szpitalach posiadających > 150 łóżek i Działów Farmacji
Szpitalnej w innych jednostkach udzielających całodobowych świadczeń zdrowotnych.
12
Obserwowane ostatnio tendencje niektórych dyrekcji szpitali do likwidacji aptek
szpitalnych,
mające
najczęściej
podłoże
ekonomiczne,
są
konsekwencja
bardzo
subiektywnego postrzegania tych problemów, nie uwzględniającego odpowiedzialności za
standardy i bezpieczeństwo realizowanej farmakoterapii.
Należy zauważyć, iż mimo wielu wysiłków ze strony polskiej farmacji szpitalnej oraz
zabiegów organizacyjnych organów założycielskich, wiele aptek szpitalnych w Polsce
realizuje swe ustawowe zadania w bardzo trudnych, często nieakceptowanych z punktu
widzenia bezpieczeństwa pacjenta, warunkach lokalowych.
Do innych nieprawidłowości, raportowanych najczęściej przez aktualnie powołanych 10
konsultantów wojewódzkich ds. farmacji szpitalnej (vacaty w woj. lubelskim, lubuskim,
opolskim, podkarpackim, podlaskim i zachodniopomorskim) należą również: brak
odpowiednich programów komputerowych do prowadzenia racjonalnej gospodarki lekiem i
wyrobami medycznymi, pozwalających monitorować prawidłowość realizacji umów
przetargowych w szpitalu, brak pracowni przygotowywania leków cytostatycznych i
mieszanin do żywienia do i pozajelitowego (patrz pkt. 2), zmniejszanie wytwarzania leków
recepturowych (optymalizacja dawkowania!) na rzecz leków gotowych i brak świadomości
podejmowania obowiązków zarządzania wyrobami medycznymi.
Podnoszony jest równie często problem braku uregulowań prawnych oraz konkretnych
wymagań ze strony kontraktora świadczeń medycznych, dotyczących liczby zatrudnionych w
aptece
szpitalnej
farmaceutów
i
techników
farmaceutycznych,
gwarantujących
bezpieczeństwo farmakoterapii osób hospitalizowanych i realizację przez aptekę szpitalną
swych ustawowych zadań.
W świetle toczących się przemian własnościowych w służbie zdrowia nie sposób
pominąć również brak Działów Farmacji Szpitalnej w lecznicach prywatnych oraz stacjach
dializ i związany z tym całkowity brak merytorycznego nadzoru farmaceutycznego nad
gospodarką lekiem i wyrobami medycznymi.
Statystyczny wskaźnik zatrudnienia magistrów farmacji w aptekach szpitalnych w
poszczególnych województwach jest bardzo różny i jest funkcją uwarunkowań.
Zdecydowanie najkorzystniej wskaźnik ten prezentuje się w silnych, akademickich
regionach, w których działają szpitale kliniczne, a dostęp do różnych form podnoszenia
kwalifikacji zawodowych i szkoleń specjalizacyjnych jest ułatwiony. Przykładami są tutaj
województwa małopolskie, dolnośląskie i wielkopolskie gdzie statystyczny wskaźnik
zatrudnienia magistrów farmacji w jednej aptece szpitalnej wynosi odpowiednio: 2,298, 2,174
i 2,036.
13
Zdecydowanie gorzej usytuowane na mapie potrzeb kadrowych w dziedzinie farmacji
szpitalnej są np. województwa, warmińsko - mazurskie, świętokrzyskie czy podkarpackie, w
których przytoczony wyżej wskaźnik nie przekracza 1, co pozwala wnioskować, iż w
wybranych aptekach szpitalnych farmaceuci zatrudniani są jedynie w niepełnym wymiarze
godzin lub funkcjonują one bez nadzoru ze strony magistra farmacji !
Braki kadrowe w tej grupie zawodowej spowodowane są również bardzo niskimi
uposażeniami farmaceutów szpitalnych w stosunku do zarobków aptekarzy, wykonujących
swój zawód w aptekach ogólnodostępnych.
Przedstawione powyżej nieprawidłowości należy postrzegać jako wymierne zagrożenia
dla bezpieczeństwa hospitalizowanego pacjenta dlatego wydaje się, iż również NFZ jako
rzecznik interesów pacjentów powinien dążyć do egzekwowania zapisów Prawa
Farmaceutycznego ze szczególnym uwzględnieniem właściwej obsady kadrowej aptek
szpitalnych. Należy stwierdzić, że stan faktyczny w wielu szpitalach daleko odbiega od
oczekiwanych norm. Apteki szpitalne, wbrew ogólnie obowiązującym przepisom, nie
spełniają wymogów odnośnie odpowiedniej wielkości lokalu, liczby pomieszczeń, ich
wyposażenia i funkcji.
W związku z tym wydaje się być zasadnym zainteresowanie NFZ, celem zwrócenia uwagi
oraz wprowadzenia działań, które zapobiegną pogarszaniu się funkcjonowania aptek
szpitalnych.
Niestety nadal brak możliwości osiągnięcia europejskich standardów w farmacji szpitalnej
wynika z niecałkowitej świadomości wielu dyrektorów szpitali dotyczącej roli apteki
szpitalnej w strukturze prawidłowo zarządzanego i funkcjonującego szpitala, zakresu zadań
stawianych przed apteką szpitalną oraz wpływu jakości świadczonych przez aptekę szpitalną
usług farmaceutycznych na skuteczność i bezpieczeństwo realizowanej farmakoterapii, a co
za tym idzie jakości świadczeń zdrowotnych. Niezwykle aktualnym jest zatem:
- dążność do zapewnienia dalszego wzrostu kompetencji zawodowych farmaceutów
szpitalnych w oparciu o zintegrowany system szkoleń podyplomowych
- dążność do zapewnienia odpowiedniego finansowania przez NFZ
wysokokwalifikowanych procedur realizowanych w ramach apteki szpitalnej
14
Bardzo
istotnym,
wymagającym natychmiastowego
rozwiązania, problemem
pozostaje żywienie pozajelitowe pacjentów w warunkach domowych.
Wiadomo, że procedury te stosowane są u pacjentów, którzy nie wymagają hospitalizacji lecz
nie mogą odżywiać się drogą pokarmową, a znajdują się pod stałą opieką szpitalnego zespołu
terapeutycznego. Obowiązujące przepisy nie zezwalają aptekom szpitalnym na zaopatrywanie
pacjentów indywidualnych w produkty lecznicze. Apteka szpitalna może świadczyć usługi
wyłącznie dla oddziałów i innych jednostek udzielających świadczenia zdrowotne (inne ZOZ)
na podstawie umowy zawartej przez uprawnione podmioty pod warunkiem, że nie wpłynie to
negatywnie na prowadzenie podstawowej działalności apteki i pod warunkiem, iż ZOZ,
będący stroną postępowania nie posiada w swej strukturze apteki szpitalnej. Dystrybucja
leków sporządzanych w aptekach szpitalnych (mieszanin do żywienia pozajelitowego) dla
pacjentów pozostających pod opieką (zewnętrznych) oddziałów szpitalnych powinna być
regulowana i nadzorowana przez kierownictwo ZOZ, a odpowiedzialność za te produkty
lecznicze, szczególnie ich zastosowanie, od chwili przyjęcia na oddział spoczywa na lekarzu
zlecającym. Żywienie pozajelitowe pacjentów w warunkach domowych budzi wiele emocji w
środowisku farmaceutów szpitalnych i lekarzy głównie ze względu na brak jasno
sprecyzowanych przepisów prawnych w tym względzie tj:
- brak spójności Prawa Farmaceutycznego z wytycznymi NFZ,
- brak systemowego rozwiązania transferu sporządzonych mieszanin od wytwórcy (apteki
szpitalnej) do pacjenta (za pośrednictwem np. apteki ogólnodostępnej czy pielęgniarki
środowiskowej),
- brak jednoznacznych zapisów dotyczących personalnej odpowiedzialności za sporządzoną
mieszaninę po jej wyekspediowaniu z apteki szpitalnej (warunki transportu, przechowywania,
trwałość, jakość).
Stanowisko Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 13 lutego 2009 roku nr 10/09/P-V,
biorące pod uwagę ekspertyzę krajowego konsultanta ds. farmacji szpitalnej potwierdza
celowość pilnego rozwiązania tego problemu również w kategoriach legislacyjnych.
15