Formularz Zamówieniowy

SurgiTel
Informacje dotyczące zamówienia
Imie i Nazwisko:
Dystrybutor:
Adres:
Kraj:
DENMED
Nr Telefonu:
Wiek:
Data:
MODEL LUP (Proszę zakreślić jedną)
OPRAWA
Oprawka Ergo (zaznaczyć rozmiar, typ noska, kolor)
Wklejane w szkła (TTL) - Wszystkie modele
EVXiM 250
EVCiM 250
EVCiM 300
EVKiM 300
EVKiM 350
EVKiM 450
EVKiM 550
EVKiM 650
Micro 250
Micro 300
EVK 450
EVK 550
EVK 650
M (50-18 NN)
M (50-18 ŚN)
Czarny
L (50-20 NN)
L (50-20 ŚN)
L (50-24 WN)
Srebrny
Oprawka Standard (zaznaczyć rozmiar, typ noska, kolor)
S (52-15)
Montowane na zawiasie (FLM) - modele EVK
EVK 350
S (46-18)
M (57-15 NN)
M (57-15 WN)
L (59-16 NN)
L (59-16 WN)
Oprawka Oakley (wpisać)
Czarny
Srebrny
Jeśli M frame/Half Jacket --> kolor: Czarny Srebrny Niebieski Czerwony
Ergo
Classic Comfort
Opaska na głowę
INFORMACJE OGÓLNE
GRAWEROWANIE RAMION OPRAWKI (Ergo lub Standard)
Odległość robocza (cale lub cm)
_______________
Wzrost (cale lub cm)
Ergo = 15 znaków; Standard = 12 (kropka lub spacja = 1 znak)
INFORMACJE OGÓLNE (lupy TTL)
ODLEGŁOŚĆ MIĘDZY ŹRENICAMI (PD)
Pozycja pionowa (mm)
na górnej
Mierzone w: Oakley M lub Ergo lub Standard
krawędzi
1. Wybrać odpowiednią oprawę
2. Ustawić narzędzie PP tak aby dentysta patrzył przez otwory na oczy
Distance PD
Prawe
mm
(Przy nieskończoności)
Near PD
Lewe
mm
Prawe
mm
Lewe
mm
(Przy 35 cm)
3. Zmierzyć wysokość wg. wskazań narzędzia PP
RECEPTA DOTYCZĄCA WAD WZROKU (Tylko lupy TTL)
*w miejscu przecięcia Pivot Slide z górną krawędzią Retainer Slide
[ ] Aktualne badania okulistyczne dotyczące Rx dentysty,
są załączone lub zostaną przefaksowane przez dentystę
[ ] Dentysta nie posiada żadnej wady wzroku
Przykład: PP=6mm
Górna krawędź Retainer Slide
(+ lub –) lub używa szkieł kontaktowych
[ ] Dentysta chce pojedyncze Rx w szkłach oprawek okularowych
> Rx (Odległość) lub Rx (Czytanie) (zakreślić jedną)
[ ] Dentysta chce dwuogniskową Rx w szkłach oprawek okularowych
Rx (Odległ.)
Kula
Cylinder
Prawy
Lewy
ADD (czyt.)
Prawy +
Lewy +
KOMENTARZE lub SPECJALNE UWAGI:
Obwód głowy (dla Oakley Half Jacket)=
Seg Ht
Oś
Baza