deklaracja przystąpienia do szczepienia przeciwko wirusowi hpv
Transkrypt
deklaracja przystąpienia do szczepienia przeciwko wirusowi hpv
DEKLARACJA PRZYSTAPIENIA DO SZCZEPIENIA PRZECIWKO WIRUSOWI HPV DANE OSOBOWE: Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………........................................................................................... Data urodzenia dziecka ……………………….……………………………………..................................................................................... Imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych ……………………………………………………………………………………………………………………………..………….. tel:................................................................................................................................................ Adres stałego zameldowania ....................................................................................................................................................... Wyrażam zgodę na podanie szczepionki przeciwko wirusowi HPV(3 dawki). ................................................................. data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Wypełnioną Deklarację należy złożyć w Rejestracji Poradni Specjalistycznych dla Dzieci i Młodzieży, ul. Lekarska 4 ( wejście od ul. Tochtermana) od poniedziałku do piątku w godz. od 7.00 do 18.00 do dnia 31 maja 2014 roku. Oświadczenie Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.), na potrzeby realizacji Programu zdrowotnego pn.: „Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Radom na 2014 rok”. …………………………….…………… Data rodzica/opiekuna prawnego …………………………………………… czytelny podpis