99-104_karnafel zak w przeb stopy cukrz.qxd

zakażenia 5/2004
klinika zakażeń
ZAKAŻENIA W PRZEBIEGU STOPY
CUKRZYCOWEJ – DIAGNOSTYKA,
LECZENIE
DIABETIC FOOT INFECTIONS – DIAGNOSIS, TREATMENT
Waldemar Karnafel
Streszczenie
Zakażenia w zespole stopy cukrzycowej razem z neuropatią, chorobą naczyniową nóg i owrzodzeniem stóp
są poważnymi czynnikami rozwoju zgorzeli i amputacji kończyny dolnej. Omówiono cechy kliniczne zakażenia, różnicowanie i postępowanie w tym częstym powikłaniu cukrzycy.
Summary
Foot infections are a major predictor with peripheral neuropathy, peripheral vascular disease and ulcers to the
development of gangrena and lower extremity amputation. This manuscript present clinical data, differential diagnosis of foot infections and treatment on this common complication of diabetes mellitus.
Słowa kluczowe/Key words
cukrzyca ➧ owrzodzenie stóp ➧ zakażenia ➧ leczenie
diabetes mellitus ➧ food ulceration ➧ infections ➧ treatment
Około 40–60% nieurazowych amputacji kończyn dolnych występuje u chorych na cukrzycę. U 85% pacjentów
amputację poprzedza owrzodzenie. Powodem czterech
z pięciu owrzodzeń jest uraz zewnętrzny. Zespół stopy cukrzycowej obserwuje się u 15% chorych. Częstość występowania owrzodzeń w populacji chorych na cukrzycę wynosi 4–10% rocznie. U 1/5 chorych z owrzodzeniem stopy
zachodzi konieczność amputacji kończyny [1].
Infekcje wikłające zespół stopy cukrzycowej są przyczyną 20% hospitalizacji chorych na cukrzycę w USA [2].
Infekcje u chorych na cukrzycę są nie tylko powszechne, ale i ich przebieg obarczony jest większym ryzykiem
powikłań w porównaniu z grupą chorych bez zaburzeń
gospodarki węglowodanowej. Przed wykryciem insuliny
i przed wprowadzeniem do leczenia sulfonamidów i antybiotyków rokowanie u chorych na cukrzycę było poważne. W owym czasie infekcje były przyczyną 20% zgonów chorych dotkniętych tym powikłaniem. Obecnie
w krajach, gdzie opieka medyczna jest dobrze zorganizowana, zakażenia w cukrzycy są przyczyną zgonu u kilku
procent chorych [3].
Duże badanie kanadyjskie obejmujące ponad 0,5 mln
ludzi, w którym porównano grupę chorych na cukrzycę
z grupą kontrolną, wykazało, że zakażenia są istotnie częstszym powikłaniem u chorych na cukrzycę [4].
Predyktory zakażenia
Predyktory zakażenia są podobne do czynników prowadzących do powstania owrzodzenia. W obrębie stopy
u chorego na cukrzycę są to neuropatia obwodowa, angiopatia oraz osłabienie odpowiedzi immunologicznej.
Wszystkie te czynniki zależne są od hiperglikemii.
Neuropatia jest głównym kreatorem rozwoju stopy cukrzycowej. Neuropatia obwodowa nerwów ruchowych
prowadzi do deformacji stopy, neuropatia obwodowa nerwów czuciowych wiedzie do zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego, a neuropatia układu autonomicznego prowadzi do upośledzenia wydzielania potu oraz
otwarcia połączeń tętniczo-żylnych, co w konsekwencji
prowadzi do deficytu energetycznego w tkankach oraz do
wysuszenia skóry stopy, do jej pęknięć i tworzenia się modzeli. W konsekwencji wyżej opisanych zmian dochodzi do
zaburzeń biomechaniki stopy.
Wiele doniesień wskazuje na to, że zakażenie jest predykatorem amputacji kończyny dolnej razem z neuropatią,
chorobą naczyniową nóg i owrzodzeniem stopy [5, 6].
Stopa cukrzycowa
W badaniach retrospektywnych wykazano, że zakażenia w obrębie stopy cukrzycowej były przyczyną amputacji
poniżej kolana u 24–60%, a powyżej kolana u 10–40%
chorych na cukrzycę.
Rozwój flory mieszanej spotyka się najczęściej w ciężkich zakażeniach stopy cukrzycowej, podczas gdy w łagodnych zakażeniach występują pojedyncze drobnoustroje.
Bakterie Gram(+) są najczęściej przyczyną zakażeń powierzchownych, gdy podczas zakażeń głębokich stwierdza
się częściej bakterie Gram(–) i beztlenowe [1, 7].
Spośród bakterii Gram(+) najczęściej spotyka się Staphylococcus aureus i Streptococus ß-hemolityczny z grupy
B. Obserwuje się w ostatnim okresie wzrost zakażeń metycylinoopornym szczepem gronkowca złocistego (MRSA)
u chorych z zespołem stopy cukrzycowej. W Wielkiej Brytanii u 1/3 chorych wyhodowano kolonie gronkowca złocistego metycylinoopornego [8].
Spośród innych drobnoustrojów Gram(+) w zakażeniach u chorych z zespołem stopy cukrzycowej stwierdza
się bakterie Enterococcus faecalis i Corynebacterium species, natomiast wśród bakterii Gram(–) Proteus species,
Escherichia coli i Enterobacter stwierdza się bardzo często. Szczepy Pseudomonas aeruginosa nie są często hodowane z posiewów, ale odsetek ich może sięgać od 10
do 20% [9].
Bakterie beztlenowe z grupy Bacteroides występują
zwykle łącznie z innymi bakteriami i stwierdza się je w ciężkich zakażeniach. Spotyka się również w posiewach
99
prof. dr hab. med.
Waldemar
Karnafel
kierownik Katedry i Kliniki
Gastroenterologii i Chorób
Przemiany Materii Akademii
Medycznej w Warszawie
klinika zakażeń
zakażenia 5/2004
z owrzodzenia w następstwie zespołu stopy cukrzycowej
Candida albicans i Candida species.
Ostatnie doniesienia potwierdzają, że realną identyfikację zakażenia można określić za pomocą głębokiej biopsji zakażonego owrzodzenia u chorego na cukrzycę [10].
Obraz kliniczny i rozpoznanie
Infekcje
wikłające zespół
stopy
cukrzycowej
są przyczyną 20%
hospitalizacji
chorych na
cukrzycę
w USA.
Kolonizacja bakterii w zespole stopy cukrzycowej następuje znacznie szybciej, gdyż ochronna rola skóry jest
zniesiona na skutek owrzodzenia czy uszkodzenia przez
wcześniejszą infekcję grzybiczą paznokci czy skóry.
Objawy podmiotowe i przedmiotowe zakażenia (jak
gorączka, dreszcze, wzrost liczby krwinek białych, opadanie krwinek czerwonych, stężenie białka ostrej fazy) mogą
być nieobecne lub występować w późniejszej fazie. Ból
może być zniesiony ze względu na obecność neuropatii obwodowej [6, 11]. Czasem u chorego na cukrzycę jedynym
objawem ukrytego zakażenia, które nasila insulinooporność, może być utrzymująca się hiperglikemia mimo intensywnego leczenia cukrzycy [1].
Powstałe zakażenie utrudnia wyrównanie metaboliczne cukrzycy, ale i niedostateczne wyrównanie metaboliczne cukrzycy przyczynia się do powstania zakażenia. Stan
zapalny tkanek miękkich, ropowica nasilają hiperglikemię,
a to z kolei utrudnia zwalczanie zakażenia.
Obecność gorączki, osłabienie, leukocytozy i hiperglikemia u chorego z zakażeniem wikłającym zespół stopy cukrzycowej wskazują na poważne zagrożenie kończyny [1].
Ale u blisko połowy chorych, mimo istnienia zakażenia
w obrębie głębokich tkanek stopy, nie ma takich objawów,
co nie wyklucza obecności zakażenia [1, 12].
Rozpoznanie zakażenia ustala się na podstawie zebrania wywiadów i zbadania chorego. Objawy zapalne potwierdzone lub niepotwierdzone badaniem bakteriologicznym wskazują zwykle na obecność powierzchownej infekcji. Objawy zakażenia oraz zajęcia głębiej położonych tkanek, takich jak kości, ścięgna i mięśnie, wskazują na obecność głębokiego zakażenia.
Zwykle w okolicy owrzodzenia występuje zapalenie
skóry większe niż 2 cm średnicy, obrzęk, zaczerwienienie,
wzmożone ucieplenie przy zakażeniu powierzchownym, a
obecność ropnia, septycznego zapalenia stawów, zapalenia kości lub septycznego zapalenia pochewki ścięgna
wskazuje na obecność głębokiego zakażenia. Niejednokrotnie z owrzodzenia wydobywa się ropny wyciek, następuje zmiana zapachu owrzodzenia. Tym zmianom może
towarzyszyć toksemia ogólna z takimi objawami, jak niedociśnienie, zaburzenie rytmu i inne. Rozpoznanie zapalenia kości u chorego na cukrzycę nie jest proste. Należy przeprowadzić różnicowanie między zakażeniem tkanek miękkich a zakażeniem kości oraz między zakażeniem a neuroarthropatią. W tych sytuacjach może dojść do niepotrzebnych amputacji. Uważa się, że gdy występuje staw Charcot, amputacje wykonuje się w odsetku mniejszym niż 1,
w sytuacji gdy stopa straci swoją funkcję. Świadomość, że
w obrębie owrzodzenia w następstwie stopy cukrzycowej
może dojść do zakażenia, ma ogromne znaczenie, ale też
nie ma dotychczas standardów rozpoznania głębokiego
zakażenia w obrębie stopy.
Chorego z podejrzeniem zakażenia stopy cukrzycowej
należy hospitalizować w trybie ostrym. Poza oceną stanu
102
ogólnego i miejscowego należy przeprowadzić badania
rutynowe, a w szczególności przeprowadzić ocenę wyrównania metabolicznego cukrzycy, stanu układu kostnego oraz ocenę stanu krążenia obwodowego. W związku
z tym należy wykonać posiewy z rany i z krwi, które potwierdzą zakażenie, badania radiologiczne, które mogą
wykazać zmiany o typie zapalnym kości. Nie zawsze badanie radiologiczne rozstrzyga i należy je powtórzyć po
2–4 tygodniach, czasem trzeba wykonać scyntygrafię kości, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny
kończyn. Badaniem, które może definitywnie rozstrzygnąć, jest biopsja kości.
Według uzgodnień Europejskiej Grupy Roboczej ds.
Stopy Cukrzycowej [13] w celu rozpoznania zapalenia kości można posłużyć się poniżej przedstawionymi kryteriami;
jeżeli występują trzy kryteria i obecne jest owrzodzenie, to
rozpoznanie jest prawdopodobne:
K zapalenie skóry;
K zgłębnik dotyka wyeksponowanej kości w dnie owrzodzenia;
K posiew materiału z głębi owrzodzenia jest dodatni;
K obraz radiologiczny i/lub scyntygraficzny odpowiada
zapaleniu kości;
K rozpoznanie histopatologiczne.
Autorzy amerykańscy ustalają zapalenie kości na podstawie obrazu klinicznego, potwierdzonego badaniem histopatologicznym.
Leczenie
Zakażenie stopy cukrzycowej jest zagrożeniem dla
kończyny, a czasem i życia, trzeba ją więc leczyć. Podstawą
leczenia zakażenia w obrębie stopy cukrzycowej jest podejście wielodyscyplinarne. Opieka powinna być prowadzona
przez zespół składający się z diabetologa, chirurga, podiatry, szewca i edukatora. Wielokrotnie przy zapaleniu lub destrukcji kości konieczna jest opieka ortopedyczna. W zespole stopy cukrzycowej, naczyniowej lub mieszanej zawsze
należy rozważyć konsultację chirurga naczyniowego, którego zadaniem będzie ewentualna poprawa ukrwienia
w obrębie kończyny dzięki ewentualnej rewaskularyzacji.
Leczenie stopy cukrzycowej polega na regularnym
oczyszczeniu rany, częstych zmianach opatrunków – czasem kilka razy w ciągu doby, wyrównaniu metabolicznym
cukrzycy za pomocą insulinoterapii, odciążeniu kończyny
oraz empirycznego leczenia antybakteryjnego.
Wielokrotnie spotyka się kilka różnych bakterii
(od 3 do 5).
Postępowanie w zakażeniach powierzchownych stopy cukrzycowej polega na oczyszczeniu rany z martwych
tkanek, łącznie z otaczającymi warstwami martwego naskórka. Podstawowe czynności to regularne oczyszczenie
rany, częsta zmiana opatrunków i odciążenie kończyny
w miejscu owrzodzenia [1, 14].
Nie ma jednolitego standardu co do rutynowego podawania antybiotyków przy owrzodzeniu bez cech zakażenia. Jeżeli zostaje podjęta decyzja co do stosowania antybiotyków, gdy obserwuje się zakażenie powierzchowne,
powinny one działać na gronkowce i paciorkowce. Leczenie przeciwbakteryjne powinno się stosować tylko wówczas, kiedy stwierdza się kliniczne lub laboratoryjne cechy
zakażenia [13].
klinika zakażeń
zakażenia 5/2004
Ciężkie zakażenia z głębokimi owrzodzeniami stopy
cukrzycowej, z ropniem, z zapaleniem kości oraz z krytycznym niedokrwieniem, powinny być hospitalizowane
w trybie ostrym w celu zaopatrzenia chirurgicznego, wyrównania metabolicznego cukrzycy oraz dożylnego podawania antybiotyków [15]. W znacznym odsetku chorych
z głębokim zakażeniem stopy cukrzycowej w celu wygojenia rany konieczne było przeprowadzenie postępowania chirurgicznego.
U chorych z zespołem stopy cukrzycowej, powikłanych
zakażeniem, stosuje się antybiotykoterapię empiryczną.
Ostatnio przeprowadzono badania randomizowane w
zakresie stosowania antybiotyków w zakażeniach u chorych z zespołem stopy cukrzycowej [7, 19].
W sytuacjach zakażenia stopy cukrzycowej, stanowiących zagrożenie dla kończyny, stosuje się antybiotyki działające zarówno na bakterie Gram(+), Gram(–), jak i na beztlenowe.
Antybiotykoterapia empiryczna
Przykładowo przedstawione poniżej zestawy antybiotyków do antybiotykoterapii empirycznej: ampicylina z sulbaktamem, tetracyklina z kwasem klawulonowym, klindamycyna z chinolonem, klindamycyna z cefalosporyną II lub
III generacji, metronidazol z chinolonem, linezolid z aztreonamem, lizenolid z levofloxacyną [13, 16, 17].
Jeden z powyżej podanych zestawów należy stosować do chwili uzyskania badań bakteriologicznych, kiedy
leczenie może być ukierunkowane. Gdy wyhodowane
bakterie są oporne na stosowany antybiotyk, ale stan
chorego ulega poprawie, nie należy zmieniać leczenia.
Leczenie dożylne należy stosować do czasu uzyskania poprawy klinicznej, a następnie należy podawać antybiotyki drogą doustną. Przy utrzymującym się zakażeniu czasem podaje się antybiotyki, według niektórych autorów,
przez 3–6 miesięcy [13].
Leczenie zapalenia kości budzi wiele kontrowersji. Przy
ostrym głębokim zakażeniu stopy wszystkie zakażone tkanki, łącznie z kośćmi, należy usunąć chirurgicznie i należy podać antybiotyki drogą dożylną. Martwicze tkanki powinny
być usunięte. Niektórzy autorzy, jak podano wyżej, uważają, że można stosować antybiotyk przez 3–6 miesięcy, ale
inni sądzą, że lepsze wyniki można uzyskać drogą resekcji
kości lub amputacji [13, 18].
Należy podkreślić, że oprócz antybiotykoterapii istnieje podstawowe leczenie stopy cukrzycowej, sprowadzające się do zapewnienia metabolicznego wyrównania cukrzycy, interwencji chirurgicznej w odpowiednim
okresie, zapewnienie odpowiedniego ukrwienia kończyn, oczyszczenie owrzodzenia z martwiczej tkanki i stosowanie odpowiednich opatrunków. Dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie opatrunku o działaniu przeciwdrobnoustrojowym ze srebrem, np. Aquacel Ag, Actisorb
Plus i umocowanie go w ranie za pomocą gazy i bandaża. Ten rodzaj opatrunku tworzy wilgotne, korzystne środowisko leczenia rany, absorbuje i zatrzymuje wysięk
z rany. Opatrunek nie powoduje ucisku i nie pozostawia
włókien po usunięciu. Kiedy rana zaczyna ziarninować,
można zastosować opatrunki hydrokoloidowe np. Granuflex, Hydrocoll, Comfeel. Opatrunki te zmniejszają ból,
aktywują fibrynolizę, stymulują aktywność makrofagów
104
oraz pobudzają proces ziarninowania. Stosowanie opatrunków jest także zasadne z ekonomicznego punktu widzenia [20, 21].
Leczenie antybakteryjne
i chirurgiczne
Postępowanie u chorych z zespołem stopy cukrzycowej zakażonej wymaga olbrzymiego doświadczenia, monitorowania rodzaju hodowanych drobnoustrojów. Złożone leczenie antybakteryjne odbywa się równocześnie z postępowaniem chirurgicznym, powodującym oczyszczenie
owrzodzenia, czasem drenażem, mikroamputacją lub usunięciem kości, ale i z rekonstrukcją naczyniową.
Wielodyscyplinarne postępowanie ma zapewnić oszczędzenie stopy oraz zredukować liczbę amputacji kończyn. ■
Piśmiennictwo:
1. Frykberg R. G., Amstrong D. G., Giurini J. i wsp.: Diabetic foot disorders, a clinical practice guideline, J Foot Ankle Surg 2000, 39 (suppl. 1), 2–60.
2. Gibbons G. W., Eliopolus G. M.: Infection of the diabetic foot. [in:]
Kozak G. P., Campbell D. R., Frykberg R. G., Habershaw G. M. eds Manegement of Diabetic Foot Problems, 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1995,
121–129.
3. Czyżyk A.: Patofizjologia i klinika cukrzycy, PWN Warszawa 1997, 537.
4. Shah B. R., Hux J. E.: Quantifying the risk of infections diseases for
people with diabetes, Diabetes Care 2003, 26, 510–513.
5. Pecorano R. E., Reiber G., Burgess E. M.: Pathways to diabetic limb
amputation; basis for prevention, Diabetes Care 1990, 13, 513–521.
6. Eneroth M., Larsson J., Apelqvist J.: Deep foot infections in patients
with diabetes and foot ulcer: an entity with different characteristics, treatments, and prognosis, J Diabetes Complications 1999, 13, 254–263.
7. Lipsky B. A., Itani K., Norden C.: Linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate for treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004, 38, 17–24.
8. Dang C. N., Prasad I. D. M., Boulton A. J. M., Jude E. B.: Methicillin-resistans Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic: a worsening problem, Diabetic Medicine 2003, 20, 159–161.
9. Lipsky B. A.: Infections problems of the foot in diabetic patients, [in:]
Bowker J. H., Pfeifer H. A. eds. Levin and O'Neal's The Diabetic Foot, 6th ed.
St. Louis: Mosby 2001, 467–480.
10. Pellizzer G., Strazzabosco M., Presi S. i wsp.: Deep tissue biopsy V.
S superficial swab calture monitoring in the microbiological assessment of
limb-threatening diabetic foot infection, Diabet Med 2001, 18, 822–827.
11. Karchmer A. W., Gibbons G. W.: Foot infections in diabetes evaluation and management, Curr Clin Topics Infect Dis 1994, 14, 1–22.
12. Frykberg R. G., Veves A.: Diabetic foot infections, Diabetes Metab
Rev 1996, 12, 255–270.
13. Konsensus Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Stopy Cukrzycowej. Amsterdam 1999, 5–8 maja Europa (The International Working Group
on the Diabetic Foot).
14. Eaglestein W., Falanga V.: Chronic wounds, Surg. Clin. North. Am.
1997, 77, 689–700.
15. Tan J. S., File T. M.: Diagnosis and treatment of diabetic foot infections, Baillieres Best Pract Clin Rheum 1999, 13, 149–161.
16. Caputo G. M.: The rational use of antimicrobial agents in diabetic
foot infection, [in:] The Foot in Diabetes. 3 rd ed. A. J. M. Boulton H., Connor P. R. Cavanagh John Wiley Sons, Chichester U. K. 2000, 143–151.
17. Frykberg R. G.: An evidence-based approach to diabetic foot infections, The Am J of Surg 2003, 28, 44–54.
18. Tan J. S., Friedman N. M., Hazelton-Miller C. i wsp.: Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis 1996, 23, 286–291.
19. Sharpe J. N., Shively E. H., Polk H. C.: Clinical outcomes and economic analysis of oral linezolid versus intravenous vancomycin in the treatment of methicillin – resistant Staphylococcus aureus lower extremity complicated skin and soft tissue infections, Poster 313, IDSA Infectious Diseases
Society of America, 2003.
20. Bowler P. G., Duerden Bl., Armstrong D. G.: Wound Microbiology
and Associated Approaches to Wound Management, Clin Micro Rev 2001,
14: 244–269.
21. Bowler P. G.: Wound Pathophysiology, Infection and Therapeutic
Options, Ann Med 2002, 34: 419–427.