DANE NA TEMAT ZDROWIA DZIECKA

Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………
DANE NA TEMAT ZDROWIA DZIECKA
1. Alergie i uczulenia ( na środki spożywcze, pyłki traw, etc):
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Przebyte choroby zakaźne:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Czy dziecko jest podatne na przeziębienia?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Jak często choruje?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Czy pozostaje pod opieką specjalisty? Z jakiego powodu?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Zalecenia lekarzy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Zalecenia dotyczące diety:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Na jakie choroby dziecko choruje najczęściej?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Na jakie inne poważne choroby dziecko chorowało/choruje?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Czy dziecko miało utraty przytomności, drgawki, omdlenia?
11. Uczulenie na ukąszenia owadów (pszczoły, osy itd.)
TAK / NIE
TAK / NIE
1
12. Czy w rozwoju dziecka występowały/występują jakieś zaburzenia lub
nieprawidłowości?
TAK / NIE
Jeśli tak to jakie? …………………………………………………………………………………………..
13. Czy dziecko jest na diecie bezglutenowej?
TAK / NIE
14. Inne ważne informacje na temat zdrowia Państwa dziecka.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
15. Czy dziecko:
- dobrze słyszy,
TAK / NIE
- nosi aparat słuchowy,
TAK / NIE
- widzenie - ma zeza,
TAK / NIE
- nosi okulary,
TAK / NIE
- aparat ortodontyczny,
TAK / NIE
- wkładki ortopedyczne,
TAK / NIE
inne...............................................................................................................................................
.............................................................................
- uczęszcza na zajęcia korekcyjne:
TAK / NIE (jakie?)
.....................................................................................................
- jest pod opieką poradni specjalistycznej:
TAK / NIE (jakie?)
....................................................................................................
Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ciągu ostatnich 12 miesięcy:
Częste bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt,
dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały
kaszel, częsty, długotrwały katar, omdlenia, drgawki, zaburzenia snu, tiki, jąkanie,
inne(jakie).....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

właściwe zakreślić
…………………………………….
(miejscowość – data)
……………………………………
podpis rodziców (prawnych opiekunów)
2