Pobierz PDF - Dental and Medical Problems

prace oryginalne
Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 41–46
ISSN 1644-387X
© Copyright by Wroclaw Medical University
and Polish Dental Society
Bogumił Lewandowski 1, 2, Tomasz Cubera1
Zapalenia zębopochodne twarzy i szyi
w materiale Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie
– obserwacje 5-letnie
Odontogenic Inflammations of Head and Neck Region Treated
in Maxillofacial Ward in Regional Specialistic Hospital in Rzeszow
– Five-Year Observation
1
2
Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie
Zakład Specjalności Zabiegowych Wydziału Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego
Streszczenie
Wprowadzenie. W etiologii ropni i stanów zapalnych twarzy i szyi ważną rolę nadal odgrywają zębopochodne
procesy zapalne, które są stałą przyczyną hospitalizacji.
Cel pracy. Ocena epidemiologiczno-kliniczna zębopochodnych procesów zapalnych twarzy i szyi leczonych w okresie
ostatniego 5-lecia na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie.
Materiał i metody. Analizę przeprowadzono na podstawie przeglądu historii chorób i kart przyjęć ambulatoryjnych chorych w latach 2004–2008. W omawianym okresie leczono 374 chorych, wśród których było 203 mężczyzn
i 171 kobiet w wieku 17–72 lata. Analizy dokonano na podstawie postaci klinicznych zapaleń, sposobu leczenia
i oceny ewentualnych powikłań.
Wyniki. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy leczeni z powodu ropni zębopochodnych zewnątrz- i wewnątrzustnych, stanów zapalnych oraz chorzy z ropowicą tkanek twarzy.
Wnioski. Najczęstszą przyczyną zębopochodnych zapaleń zewnątrz- i wewnątrzustnych są zęby zatrzymane i ropowica (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 41–46).
Słowa kluczowe: ropień wewnątrzustny, ropień zewnątrzustny, zapalenie, ropowica.
Abstract
Background. In the etiology of inflammations and absesses within the head and neck region odontogenic etiology
still play an important role.
Objectives. The aim of the study was to assess a clinical evaluation of odontogenic inflammations of head and neck
region that were treated in Maxillofacial Surgery Word Regional Specialist Hospital in Rzeszow in last 5 years.
Material and Methods. The study was based on medical documentations of the patients, 203 male and 174 female,
between the age of 17–72 years. The study estimated different kinds of inflammations, medical treatment and
evaluation of presumptive complications.
Results. The highest numbers among the examined were patients treated due to extra- and 8 intraoral abscesses,
odontogenic inflammations and phlegmon.
Conclusions. Analysis of results revealed that the most common extra- and intraoral odontogenic inflammations
were caused by detained teeth and diffuse phlegmon (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 41–46).
Key words: intraoral abscess, extraoral abscess, inflammation, phlegmon.
W grupie przyczyn wywołujących zakażenia
obszaru głowy i szyi wyróżnia się głównie czynniki
zębopochodne związane z obecnością patologicznej
flory bakteryjnej kolonizującej martwiczą lub zgorzelinową miazgę zębów oraz drobnoustroje powodujące stany zapalne przyzębia brzeżnego i około-
42
B. Lewandowski, T. Cubera
wierzchołkowego, zropiałe torbiele i zęby zatrzymane
[1–6]. W grupie tzw. niezębopochodnych przyczyn
stanów zapalnych w obszarze części twarzowej
czaszki należy wymienić zapalenia gruczołów ślinowych, zapalenia zatok obocznych nosa, węzłów
chłonnych i stany zapalne wywodzące się ze skóry
i jej przydatków [7, 8]. Ze względu na uwarunkowania anatomiczne procesy zapalne w obszarze tkanek
okołoszczękowych szerzą się głównie przez ciągłość,
co sprzyja szybkiemu przemieszczaniu się procesów
chorobowych na tkanki sąsiadujące i przestrzenie
okołoszczękowe. Wymaga to szybkiego rozpoznania
i wdrożenia odpowiedniego leczenia [9–12].
Celem pracy była ocena kliniczna chorych
leczonych z powodu zębopochodnych stanów
zapalnych twarzy i tkanek okołoszczękowych
w okresie ostatniego 5-lecia na Oddziale Chirurgii
Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala
Specjalistycznego w Rzeszowie.
Materiał i metody
Obserwacje przeprowadzono na podstawie
analizy dokumentacji 374 chorych leczonych ambulatoryjnie i hospitalizowanych w latach 2004–
–2008 na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie z powodu zębopochodnych stanów zapalnych. Wykorzystano dokumentację medyczną, tj.
historie chorób, karty przyjęć ambulatoryjnych,
zapisy w książkach operacyjnych, wyniki badań
radiologicznych i dokumentację fotograficzną.
W badanej grupie chorych było 203 mężczyzn
i 171 kobiet w wieku 16–70 lat. Najliczniejszą grupę
wiekową 130 (34,8%) stanowiły osoby między
31–41 r.ż. Mężczyźni stanowili 54, a kobiety 46%
leczonych chorych (tab. 1). Z przeglądu dokumentacji wynika, że w okresie jednego roku kalendarzowego leczono średnio około 80 osób z powodu
zębopochodnych stanów zapalnych. Najwięcej,
prawie 100 chorych leczono w 2007 r. Najmniej, tj.
62 chorych leczono w 2005 r.
Wyniki i omówienie
W latach 2004–2008 na Oddziale Chirurgii
Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala
Specjalistycznego leczono 77 chorych z powodu
nacieków zapalnych, 87 z powodu ropni umiejscowionych wewnątrzustnie oraz 206 ropni w zewnątrzustnych przestrzeniach okołoszczękowych.
U 4 chorych rozpoznano ropowicę twarzy. Dane
te przedstawiono w tabeli 2.
Naciek zapalny to reakcja tkanek wywołana przejściem osocza i elementów komórkowych
krwi poza naczynia krwionośne [2, 3, 6]. Z powodu nacieków zapalnych twarzy i szyi leczono
77 osób, w tym 42 kobiety i 35 mężczyzn. Nacieki
zapalne były spowodowane utrudnionym wyrzynaniem zębów mądrości oraz całkowicie lub częściowo zatrzymanymi zębami.
U 60 (77,9%) chorych nacieki były związane z patologią zębów mądrości. W pozostałych
12 (15,6%) przypadkach z zatrzymanymi kłami,
Tabela 1. Dane demograficzne pacjentów
Table 1. Patients demographic dates
Liczba
chorych
(Patients
in number)
Mężczyźni
(Men)
374
203 (56%)
Kobiety
(Women)
171 (46%)
Miejsce zamieszkania
(Place of living)
Wiek chorych
(Patients age)
miasto
(town)
wieś
(countryside)
< 20
21–30
31–40
41–50
> 50
174 (46,5%)
200 (53,5%)
44
100
130
60
40
Tabela 2. Postacie kliniczne zębopochodnych zapaleń tkanek okołoszczękowych
Table 2. Clinical types of odontogenic inflammations in head and neck region
Liczba chorych
(Patients in numbers)
Postacie kliniczne zapaleń
(Clinical types of inflammations)
naciek zapalny
(inflammations)
374
77 (20,5%)
ropień
(abscess)
ropowica
(phlegmon)
zewnątrzustne
(extraoral)
wewnątrzustne
(intraoral)
206 (50,15)
87 (23,3%)
4 (1,1%)
43
Zapalenia zębopochodne twarzy i szyi
Tabela 3. Dane chorych leczonych z powodu nacieków zapalnych
Table 3. Medical records of the patients treated in cause of odontogenic inflammations
Liczba
„Zęby przyczynowe” nacieków
chorych
zapalnych
(Patients in (Odontogenic inflammations)
numbers)
zęby
kły
przedmądrości
(canine
trzonowe
(wisdom
teeth)
(premoteeth)
lars)
77
60 (77,9%)
12 (15,6%)
5 (6,5%)
Rodzaj znieczulenia
(Anaesthetis types)
Sposób leczenia
(Methods of treatment)
ogólne
(general)
miejscowe
(local)
usunięcie
zęba
(surgical
treatment)
farmakologiczne
(drug
treatment)
skojarzone*
(combined
treatment)
35 (45,4%)
42 (54,5%)
47 (61,1%)
11 (14,2%)
19 (24,7%)
* Usunięcie zęba i farmakoterapia.
* Surgical treatment and drug treatment.
a u 5 (6,5 %) osób naciek zapalny był wywołany
przez zatrzymane zęby przedtrzonowe. Leczenie
tych chorych polegało na chirurgicznym usunięciu zębów uznanych za przyczynę procesów zapalnych i leczeniu farmakologicznym. U 35 chorych
wykonano ekstrakcję zębów mądrości z wyłyżeczkowaniem ziarniny zapalnej w warunkach
znieczulenia ogólnego, a u 42 chorych wykonano
zabiegi w znieczuleniu miejscowym. We wszystkich przypadkach stosowano również leczenie
farmakologiczne. Podawano dożylnie bądź doustnie antybiotyki, leki przeciwzapalne oraz leki
przeciwbólowe.
Dane dotyczące chorych leczonych z powodu
nacieków zapalnych przedstawia tabela 3.
Ropień jest stanem zapalnym, w którym ograniczona jama wypełnia się ropą powstałą z rozpadu
oraz upłynnienia obumarłych tkanek pod wpływem bakteryjnych enzymów proteolitycznych [1,
2, 4, 5]. W praktyce ropnie w obrębie twarzy dzieli
się na ropnie umiejscowione wewnątrzustnie oraz
zewnątrzustnie w przestrzeniach i tkankach okołoszczękowych głowy i szyi.
Do ropni wewnątrzustnych zalicza się ropnie przedsionka jamy ustnej, ropień podniebienia, dołu nadkłowego i ropień dna jamy ustnej.
Z powodu ropni wewnątrzustnych leczono 87 chorych, tj. 41 (47%) kobiet i 46 (53%) mężczyzn.
U 57 (65,5%) chorych stwierdzono ropnie podśluzówkowe i podokostnowe, w 15 (17,2%) ropnie podniebienia, 12 (13,8%) dołu nadkłowego
i 3 (3,5%) ropnie dna jamy ustnej. Najczęstszą
przyczyną ropni w kolejności występowania były
zęby z miazgą w stanie rozpadu zgorzelinowego,
zęby z zapaleniami tkanek okołowierzchołkowych
oraz zakażone torbiele. Leczenie ropni polegało
na ewakuacji ogniska ropnego i biernym drenażu przez nacięcie lub usunięcie zębów. W leczeniu
ropni wewnątrzustnych u 75 chorych, co stanowiło 86,2%, zastosowano postępowanie skojarzone,
które polegało na odbarczeniu ropnia przez nacięcie lub usunięcie zęba będącego przyczyną stanu
ropnego oraz podaniu antybiotyku i leków przeciwbólowych. W niektórych przypadkach stosowano jedynie nacięcie ropnia i usunięcie zęba.
W tej grupie 42 chorych wymagało hospitalizacji.
U 9 chorych, co stanowiło 10,3%, zastosowano
wyłącznie leczenie chirurgiczne, które polegało
w 6 przypadkach na usunięciu zęba, a w 3 przypadkach nacięto wyłącznie ropień. Tylko leczenie farmakologiczne zastosowano u 3 chorych.
Byli to pacjenci, u których dojrzały ropień podśluzówkowy uwolnił się samoistnie. W jednym
z tych przypadków treść ropna ewakuowała się
po trepanacji komory zęba. Na podstawie badania klinicznego i radiologicznego usuwano zęby
wielokorzeniowe będące przyczyną tworzenia się
ropni wewnątrzustnych, zęby jednokorzeniowe
natomiast kwalifikowano do leczenie endodontycznego, a w przypadkach ograniczonych zmian
okołowierzchołkowych wykonywano dodatkowo resekcje wierzchołków korzeni. W grupie
42 chorych, którzy byli hospitalizowani wykonano
ekstrakcję zębów wielokorzeniowych lub jednokorzeniowych, w warunkach ambulatoryjnych zaś
usunięto zęby u 31 chorych. Pozostałych 14 chorych skierowano do leczenia endodontycznego.
U 6 z nich wykonano dodatkowo w późniejszym
czasie resekcje wierzchołków zębów.
Dane dotyczące ropni wewnątrzustnych zestawiono w tabeli 4.
Do ropni umiejscowionych zewnątrzustnie
należą: ropień podbródkowy, ropień podżuchwowy, ropień policzka oraz ropień przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej. Przyczyny ropni o umiejscowieniu zewnątrzustnym nie różniły się od przyczyn ropni zewnątrzustnych. Spowodowane były
głównie przez zęby w stanie rozpadu zgorzelinowego, zropiałe torbiele zębopochodne oraz utrudnione wyrzynanie zębów mądrości. W grupie 206
ropni zewnątrzustnych 90 stwierdzono u kobiet,
a 116 u mężczyzn. Najczęściej u 99 chorych
(37 kobiet, 62 mężczyzn) obserwowano ropnie
podżuchwowe, u 87 (44 kobiet, 43 mężczyzn)
57 (65,5)
15 (17,2)
12 (13,8)
3 (3,5)
87 (100,0)
Przedsionek jamy ustnej
(Buccal cavity)
Podniebienie twarde
(Palatum duri)
Dół nadkłowy
(Fossa canine)
Dno jamy ustnej
(Oral cavity fundus)
Razem
(Total)
41
1
5
7
28
k
(f)
Płeć
(Gender)
46
2
7
8
29
m
(m)
2
3
3
2
2
min.
(min)
44
3
99
87
3
206
Podżuchwowy
(Submandibular)
Policzek
(Buccal abscesss)
Okolica
skrzydłowo-żuchwowa
(Pterygomandibular abscess)
Razem
(Total)
90
37
6
17
Podbródkowy
(Submental)
116
–
43
62
11
2
3
4
5
2
11
8
9
9
5
maks.
(max)
min.
(min)
k
(f)
m
(m)
Czas leczenia
(Treatment time)
Płeć
(Gender)
Liczba
chorych
(Patients in
numbers)
Lokalizacja ropnia
(Abscess location)
Table 5. Types of extraoral abscesses – medical treatment and time of traetment
6
6
5
3
4
6
5,5
4,5
5,5
2,5
średni
(ave)
maks.
(max)
Czas leczenia
(Treatment time)
Tabela 5. Ropnie zewnątrzustne – umiejscowienie, czas leczenia, metody leczenia
Liczba
chorych
(Patients in
numbers)
n (%)
Lokalizacja ropnia
(Abscess location)
Table 4. Types of intraoral abscesses, medical treatment
Tabela 4. Ropnie wewnątrzustne – umiejscowienie, metody leczenia
3
–
–
–
3
6 (2,9%)
1
2
3
–
punkcja
(puncture)
37 (18,0%)
2
13
21
1
nacięcie ropnia
(incision)
9
–
–
–
6
67 (32,5%)
–
61
4
2
75
3
9
13
44
skojarzone
(combined treatment)
96 (46,6%)
–
11
71
14
usunięcie zęba i nacięcie
(tooth extraction and incision)
chirurgiczne
(surgical treatment)
usunięcie zęba
(tooth extraction)
farmakologiczne
(drug treatment)
Leczenie chirurgiczne
(Surgical treatment)
3,1
3,7
3,2
2,5
3
średni
(ave)
Zastosowane leczenie
(Medical treatment)
44
B. Lewandowski, T. Cubera
45
Zapalenia zębopochodne twarzy i szyi
stwierdzono ropień policzków, u 17 (6 kobiet, 11
mężczyzn) ropień podbródkowy oraz u 3 kobiet
ropień przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej. W tym
ostatnim przypadku główną przyczyną było zropienie krwiaka przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej po znieczuleniu miejscowym (2 przypadki)
oraz po zabiegu usunięcia dolnego zęba mądrości
(1 przypadek). Ropnie zewnątrzustne wymagały
szerokiego nacięcia tkanek głównie w znieczuleniu ogólnym oraz drenażu biernego. W 96 (46,6%)
przypadkach jednoczasowo w znieczuleniu ogólnym nacinano ropień oraz usuwano ząb przyczynowy. U większości tych chorych stosowano
leczenie skojarzone i podawano antybiotyk oraz
leki przeciwbólowe. U 37 pacjentów, ze względu
na szczękościsk i wynikające z tego trudności
techniczne w wykonaniu zabiegu w pierwszym
etapie nacięto i drenowano ropień, a usuniecie
zęba odraczano do chwili ustąpienia szczękościsku i uzyskania możliwości wykonania zabiegu.
W 67 przypadkach ropień ewakuowano, usuwając tylko ząb przyczynowy. We wszystkich przypadkach leczeniu przyczynowemu towarzyszyła
również farmakoterapia obejmująca empiryczną
lub celowaną antybiotykoterapię, leki przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz miejscowe antyseptyki. Analizę materiału dotyczącego ropni zewnątrzustnych przedstawiono w tabeli 5.
Ropowica jest ostrym ropnym stanem zapalnym luźnej tkanki łącznej o charakterze rozlanym, obejmującym jednocześnie kilka przestrzeni
anatomicznych [7, 9, 10].
W okresie 5 lat na Oddziale Chirurgii
Szczękowo-Twarzowej odnotowano 4 przypadki ropowicy zębopochodnej, które stwierdzono
2 u mężczyzn i 2 u kobiet. Wystąpiły one u osób
z obniżoną odpornością, wyniszczonych, obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi i nadużywających alkoholu. Leczenie polegało na szerokim
nacięciu skóry i tkanki podskórnej, ewakuacji
zalegającej treści ropnej oraz martwiczych tkanek i dokładnym drenażu przestrzeni objętych
zakażeniem. W celu lepszego drenażu wykonano dodatkowe przeciwcięcia. Dodatkowo u cho-
rych przeprowadzano jednocześnie sanację jamy
ustnej. W jednym z omawianych przypadków,
ze względu na niedrożność dróg oddechowych,
wykonano tracheotomię. Leczenie farmakologiczne obejmowało poza dożylną antybiotykoterapią
wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i leczenie płynami.
Podsumowanie
W latach 2004–2008 na Oddziale Chirurgii
Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala
Specjalistycznego w Rzeszowie leczono 374 chorych z powodu stanów zapalnych w obrębie tkanek okołoszczękowych. Największa liczba leczonych chorych przypadła na 2007 r. (93 osoby),
co stanowiło 25% ogółu leczonych. U wszystkich
zastosowano skojarzone leczenie chirurgiczno-farmakologiczne. Spośród tej grupy u 217 chorych wykonano zabiegi w znieczuleniu ogólnym,
co stanowiło 58% ogółu leczonych. 142 chorych
natomiast poddano zabiegom w znieczuleniu
miejscowemu, co stanowiło 38%. U pozostałych
15 osób, stanowiących 4% leczonych, zastosowano
wyłącznie leczenie farmakologiczne, a zęby będące
przyczyną stanu zapalnego były leczone endodontycznie. W leczeniu farmakologicznym najczęściej
stosowanymi chemioterapeutykami były: klindamycyna, amoksycyklina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny II generacji i metronidazol.
Z obserwacji własnych wynika, że mimo powszechnej dostępności leczenia stomatologicznego, niezmiennie wielu pacjentów wymagało
kosztownego, często połączonego z hospitalizacją, leczenia zębopochodnych stanów zapalanych
tkanek okołoszczękowych. Stany zapalne twarzoczaszki wynikają głównie z zaniedbań i opóźnień
w leczeniu stomatologicznym oraz braku świadomości i nawyku okresowej kontroli stomatologicznej. Tylko świadoma profilaktyka i zachowania
prozdrowotne pacjentów moga przyczynić się do
ograniczenia liczby chorych leczonych z powodu
zębopochodnych zakażeń okołoszczękowych.
Piśmiennictwo
[1] Kryst L. (red): Chirurgia szczękowo-twarzowa. PZWL, Warszawa 1993.
[2] Bartkowski S. (red): Chirurgia szczękowo-twarzowa. Oficyna Wydawnicza Ages, Kraków 1996.
[3] Bruziewicz-Mikłaszewska B., Kordas M.: Oral sepsis – zagrożenia i profilaktyka. Onkol. Pol. 2008, 11, 4–8.
[4] Nowak E., Wójcik S., Morawiec T.: Utrudnione wyrzynanie się trzecich zębów trzonowych w żuchwie. Magazyn
Stomatol. 2002, 12, 6, 10–15.
[5] Pawela T.: Zespół utrudnionego wyrzynania zęba mądrości. Czas. Stomatol. 1991, 44, 70–73.
[6] Prokop-Franaszek M., Gackowska M., Głoda T.: Ropnie tkanek przyzębia i ropnie zębopochodne – diagnostyka, różnicowanie i leczenie. Implantoprotetyka 2007, 3, 15–21.
[7] Steczko A., Trąbka-Zawicki P.: Zakażenia ropne tkanek głębokich szyi. Terapia Laryng. 2002, 9, 58–63.
[8] Stypułkowska J.: Zębopochodne przetoki skórne twarzy i szyi. Magazyn Stomatol. 2003, 13, 1153–1156.
46
B. Lewandowski, T. Cubera
[9] Gryczyński M., Murlewska A., Plewińska H.: Ropowica dna jamy ustnej o bardzo ciężkim przebiegu.
Otolaryng. Pol. 1991, 45.
[10] Lewandowski L., Grodzki J.: Zębopochodne ropowice szyi – opis dwóch przypadków. Dental Forum 2005, 32,
91–93.
[11] Gajewski S.: Ostre zapalenia jako przyczyna szczękościsku – diagnostyka i leczenia. Poz. Stomatol. 1980, 11,
189–196.
[12] Lewandowski B., Mucha M.: Zastosowanie Dalacinu C (klindamycyny) w leczeniu zębopochodnych okołoszczękowych stanów zapalnych. Magazyn Stomatol. 1994, 4, 10, 19–21.
Adres do korespondencji:
Bogumił Lewandowski
Zakład Specjalności Zabiegowych
Wydział Medyczny URz
ul. Warzywna 1 35-951 Rzeszów
tel.: +48 17 866 62 60
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 3.11.2009 r.
Po recenzji: 8.02.2010 r.
Zaakceptowano do druku: 11.02.2010 r.
Received: 3.11.2009
Revised: 8.02.2010
Accepted: 11.02.2010