podanie do liceum - Niepubliczne Liceum Ogólnokształcące nr 61
Transkrypt
podanie do liceum - Niepubliczne Liceum Ogólnokształcące nr 61
....................................................................................................................................................... Proszę wypełnić literami drukowanymi ............................................... / pieczęć szkoły / Warszawa , dnia ..................... PODANIE O PRZYJĘCIE DO LICEUM Proszę o przyjęcie do Niepublicznego Liceum Ogólnokształcącego Nr 61 im. Stefana Kisielewskiego , Warszawa ul. Przy Bażantarni 3 do klasy ................................ DANE O UCZNIU/UCZENNICY: Nazwisko i imiona ..................................................................................................................... Telefon domowy ........................................................................................................................ Inne telefony kontaktowe .......................................................................................................... Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................ PESEL ....................................................................................................................................... Miejsce zameldowania .............................................................................................................. Miejsce zamieszkania ................................................................................................................ Imiona i nazwiska rodziców/ opiekunów................................................................................... ............................................... ...................................... /Podpis rodziców/ opiekunów/ /podpis kandydata/ Informacja gimnazjum o uczniu - / wypełnia szkoła/ Dyrekcja Gimnazjum nr ............................. w Warszawie stwierdza, że .................................................................. jest w roku szkolnym ................................. uczniem klasy .......................... Wypełnia wychowawca: Informacja na temat otrzymanych ocen po I semestrze Zachowanie Religia ............................................. ............................................. Przyroda .................................................... Technika .................................................... Język polski Język Matematyka Historia ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... Elementy informatyki .......................... Plastyka ................................................ Muzyka ................................................ Wychowanie fiz. ................................... Wypełniają rodzice : Język angielski obowiązkowy Język francuski Język niemiecki Język nadobowiązkowy: Język rosyjski Język hiszpański * klasa ogólna Dodatkowe informacje: Ze względu na konieczność zatrudnienia specjalistów prosimy o deklarację uczęszczania ucznia na : Religia Informacje o orzeczeniach lub sprawach zdrowotnych , o których Komisja Kwalifikacyjna wiedzieć powinna: Dysleksja Dysortografia Dysgrafia Inne .............................................. Inne informacje .....................................................................................................................