Regionalne zróżnicowanie zapadalności na kiłę

62
Probl Hig Epidemiol 2012, 93(1): 62-66
Regionalne zróżnicowanie zapadalności na kiłę
Regional diversity in the incidence of syphilis
Hubert Arasiewicz 1/, Małgorzata Kowalska 2/
1/
2/
Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Epidemiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Katedra i Zakład Epidemiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Wstęp. W trakcie ostatnich dwóch dekad zaobserwowano wzrost
zapadalności na kiłę wrodzoną i nabytą. Uważa się, iż do opisywanych
zmian przyczynia się wzrost liczby przygodnych kontaktów seksualnych,
migracji a także zmniejszenie nadzoru epidemiologicznego.
Cel pracy. Przedstawienie stanu epidemiologicznego kiły w Polsce a także próba
oceny wpływu wybranych czynników społeczno-ekonomicznych, mogących
wpływać na dynamikę zmian zapadalności na kiłę wrodzoną i nabytą.
Materiał i metodyka. Przeprowadzono badanie ekologiczne, w którym
oceniano wpływ wybranych czynników społeczno-ekonomicznych na
współczynnik zachorowań na kiłę w Polsce i w wybranych krajach UE. Wtórne
dane epidemiologiczne pozyskano z baz danych: HFA-DB, OECD, Country
notes – SOPEMI 2009, GUS i NIZP-PZH. Miarą zależności przyczynowoskutkowej były właściwe współczynniki korelacji lub determinacji oraz
ich istotność statystyczna. Analizę statystyczną prowadzono za pomocą
procedur dostępnych w pakiecie Excel oraz programie Statistica 9.0.
Wyniki. Stwierdzono wysoką wartość współczynnika korelacji pomiędzy
zapadalnością na kiłę a czynnikami społeczno-ekonomicznymi w wybranych
krajach Europy Zachodniej, nie wykazano podobnej zależności w Polsce
w odniesieniu do żadnego z opisywanych parametrów. Najwyższa
zapadalność na kiłę i najwyższe saldo migracji dotyczyły województwa
mazowieckiego. Właściwy współczynnik determinacji sugeruje, iż
40% i 60% zmienności zapadalności, odpowiednio w województwie
mazowieckim i lubuskim można objaśnić nasiloną migracją.
Wnioski. Rozbieżności w zakresie zróżnicowania terytorialnego na kiłę
mogą sugerować wpływ migracji czy zamożności społeczeństwa na stan
zdrowia populacji. Nie można wykluczyć niedoszacowania w systemie
zbierania danych, co prowadzi do odmiennego w wielu krajach przebiegu
zależności pomiędzy narażeniem a zapadalnością. Istnieje pilna potrzeba
wdrożenia stosownych działań, w tym prawnych i finansowych, które
spowodują poprawę w zakresie sprawozdawczości, a następnie w zakresie
świadomości i stanu zdrowia populacji.
Introduction. An increase in the incidence of both congenital and general
syphilis has been reported during the last two decades. It has been
attributed in part to changes in sexual behaviors such as unprotected
intercourse, as well as to a poorer epidemiological supervision and intensive
migration.
Aim. The aim of study was to assess the impact of selected, available
socio-economic factors on the incidence of syphilis in Poland and compare
obtained results with data for other EU countries.
Material and methods. An ecological study was based on the following
databases: HFA-DB, OECD, Country notes - SOPEMI 2009, CSO and the NIH.
The relationship between the incidence and socio-economical determinants
was expressed by the determination of correlation coefficients and their
statistical significance. The statistical analysis was performed with the Excel
and Statistica 9.0 software.
Results. A high positive correlation coefficient for the relationship between
migration or other social determinants and the incidence of syphilis was
noted in selected European countries, with no such relationship noted
in Poland. The highest incidence of syphilis has been observed in the
Mazowieckie voivodeship. According to the determination coefficient, the
increase of incidence of syphilis may be explained by the migration in
40% in Mazowieckie and 60% in Lubuskie voivodeships.
Conclusions. The differences within the range of spatial variability of
incidence of syphilis are probably dependent on mobility and/or wealth
of society in the European countries. The differences in correlation
coefficients observed in Poland and other European countries suggest an
underestimation of the data in our country. There is an urgent need to
implement an appropriate action which will improve the reporting of data,
and subsequently health status of the population.
Key words: incidence of syphilis, socio-economical determinants of
disease
Słowa kluczowe: zapadalność na kiłę, społeczno-ekonomiczne uwarunkowania
choroby
© Probl Hig Epidemiol 2012, 93(1): 62-66
www.phie.pl
Nadesłano: 20.11.2011
Zakwalifikowano do druku: 29.12.2011
Wykaz skrótów
SM – współczynnik salda migracji,
WŻU – współczynnik natężenia żywych urodzeń,
PPP – współczynnik parytetu siły nabywczej,
HFA-DB – European Health for All database,
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Lek. Hubert Arasiewicz
Zakład Epidemiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach, ul. Medyków 18, 40-752 Katowice
608-535-285, [email protected]
OECD – Organization for Economic Cooperation and
Development,
STD – Sexually transmitted disease,
NIZP-PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego
– Państwowy Zakład Higieny
Arasiewicz H, Kowalska M. Regionalne zróżnicowanie zapadalności na kiłę
Wstęp
Kiła, choć znana od setek lat, wciąż nie przestaje
nas zaskakiwać, pozostając problemem dla 12mln
ludzi na całym świecie. Pomimo dostępności taniej
zarówno diagnostyki jak i terapii szacuje się, iż rocznie
ponad 1milion ciężarnych kobiet ulega zainfekowaniu
kiłą [1]. Po II Wojnie Światowej szeroko zakrojona
akcja zwalczania kiły doprowadziła do spadku zapadalności. Niestety, w trakcie ostatnich dwóch dekad
obserwujemy ponowny wzrost zapadalności zarówno
na kiłę wrodzoną jak i nabytą w Polsce, krajach Europy
i Świata [2,3,4]. Aktualne dostępne dane sugerują, że
kiłę podczas ciąży lub porodu w Polsce rozpoznano
u 70 kobiet (dane z 2005 r.) [5]. Uważa się, iż do
opisywanych zmian przyczynia się wzrost liczby przygodnych kontaktów seksualnych, podróży, migracji,
zmniejszenie nadzoru epidemiologicznego, a także
uzależnienie od narkotyków [6]. W krajach wysoko
rozwiniętych obserwujemy największy wzrost zapadalności na kiłę wśród społeczeństw homoseksualnych
mężczyzn, z których znaczna część jest nosicielami
wirusa HIV [7,8,9]. Pomimo dynamicznego rozwoju
nauki nie udało się wyeliminować szeregu czynników,
które mogą podwyższać ryzyko zachorowań. Po pierwsze obserwowana w Europie jak i na świecie tendencja
do obniżenia wieku inicjacji seksualnej wykładniczo
wiążę się ze wzrostem potencjalnej liczby partnerów.
Stanowi to idealne środowisko dla rozwoju chorób
przenoszonych drogą płciową [10]. Po drugie brak
efektywnej formy hodowli krętków bladych uniemożliwia mikrobiologiczną ocenę skuteczności leczenia.
Brak ujednoliconych kryteriów oceniających poszczególne fazy choroby stwarza z kolei trudności podczas
porównywania wyników badań wykonywanych przez
różne ośrodki. Obecnie kraje uprzemysłowione charakteryzują się relatywnie niską zapadalnością co stwarza kolejny problem w konstruowaniu grupy badanej.
Ponadto odsetek utraty pacjentów z ww. grup jest duży,
co dodatkowo utrudnia długoterminową ocenę terapii.
Należy także wspomnieć o niskich kosztach leczenia,
które skutecznie zniechęcają firmy farmaceutyczne do
wspierania badań nad kiłą [11].
Cel pracy
Przedstawienie aktualnego stanu epidemiologicznego choroby w Polsce a także próba oceny wpływu
wybranych czynników społeczno-ekonomicznych,
mogących wpływać na dynamikę zmian zapadalności
na kiłę wrodzoną i nabytą.
Materiał i metody
Dla realizacji założonego celu pracy przeprowadzono badanie ekologiczne. Badano wpływ
wybranych, dostępnych czynników społeczno-ekonomicznych na współczynnik zachorowań w Polsce
63
i wybranych krajach UE. Wyboru dokonano spośród
tych krajów, w których na przestrzeni 10 lat obserwowano wzrastający współczynnik zapadalności na
kiłę na 100 tys. mieszkańców. Dla oceny narażenia
posłużono się współczynnikiem salda migracji (SM),
współczynnikiem natężenia żywych urodzeń (WŻU)
i współczynnikiem parytetu siły nabywczej (PPP).
Ponadto podjęto próbę oceny zróżnicowania tej zależności w poszczególnych województwach naszego
kraju. Właściwe wskaźniki identyfikujące narażenia
lub zachorowalność pozyskano z następujących baz
danych: European Health for All Database (HFA-DB)
(zachorowalność na kiłę w Europie, PPP, WŻU),
­Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), Country notes – SOPEMI 2009 (salda
migracji w Europie i Polsce), a także dane Głównego
Urzędu Statystycznego i Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny
(salda migracji i zachorowalność w poszczególnych
województwach). Zgodnie z definicją, przyjęto że
saldo migracji jest to różnica pomiędzy napływem
i odpływem ludności z danego obszaru w określonym
czasie. Do oceny stopnia zamożności społeczeństwa
wykorzystano parytet siły nabywczej. Jest to wskaźnik
wyliczony w oparciu o porównanie towarów i usług
w różnych krajach w tym samym czasie, uwzględniający potencjał siły nabywczej obywateli, wyrażony
w dolarach amerykańskich. Wykorzystano także
współczynnik żywych urodzeń na 1000 mieszkańców. Miarą zależności przyczynowo-skutkowej były
właściwe współczynniki korelacji lub determinacji
oraz ich istotność statystyczna. Analiza uzyskanych
danych została przeprowadzona za pomocą procedur
dostępnych w programie Excel oraz „Statistica 9.0”.
Wyniki
Zaobserwowano wysoką wartość współczynnika
korelacji pomiędzy zapadalnością na kiłę a czynnikami
społeczno-ekonomicznymi, w tym współczynnikiem
żywych urodzeń na 1000 mieszkańców, parytetem siły
nabywczej i saldem migracji na 100 tys. mieszkańców
w Wielkiej Brytanii i innych krajach Europy Zachodniej (ryc. 1-3). Największe współczynniki korelacji
obserwowano dla zależności zapadalności w Wielkiej
Brytanii i kolejno: WŻU r=0,6; PPP r=0,9; SM
r=0,8. Wyjątkiem okazały się współczynniki korelacji pomiędzy zapadalnością a saldem migracji dla
Niemiec i Holandii gdzie wyniosły kolejno r=‑0,7
i r=-0,6. Nie wykazano także dodatniej korelacji
w Polsce w odniesieniu do każdego z opisywanych parametrów. Wartości właściwych wsp. korelacji wyniosły
odpowiednio: WŻU r=-0,05; PPP r=-0,3; SM r=-0,4
(ryc. 4). Najwyższa zapadalność na kiłę w naszym
kraju dotyczy województwa mazowieckiego a także
województw przygranicznych. Najwyższe saldo migra-
64
Probl Hig Epidemiol 2012, 93(1): 62-66
10
14
18
12
16
14
10
r = 0,6
12
współczynnik żywych urodzeń/1000
8
10
wsp. żywych urodz./1000
8
kiła - zapadalność/100 tys.
6
kiła - zapadalność/100 tys.
6
r = -0,05
4
4
2
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
0
1999
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
0
1998
2
Ryc. 1. Zależność pomiędzy współczynnikiem żywych urodzeń a zapadalnością na kiłę w Wielkiej Brytanii
Ryc. 4. Zależność pomiędzy współczynnikiem żywych urodzeń a zapadalnością na kiłę w Polsce
Fig.1. Correlation between live births coefficient and syphilis incidence
in Great Britain
Fig.4. Correlation between live births coefficient and syphilis incidence
in Poland
4,5
zapadalność na kiłe/100tys.
4,0
3,5
3,0
r = 0,8
2,5
2,0
1,5
1,0
22
24
26
28
30
32
34
36 tys.
parytet siły nabywczej dla Niemiec
Ryc. 2. Zależność pomiędzy współczynnikiem parytetu siły nabywczej
a zapadalnością na kiłę w Niemczech
Fig.2. Correlation between purchasing power parity coefficient and
syphilis incidence in Germany
Ryc. 5. Zależność pomiędzy saldem migracji na 1000 mieszkańców
a zapadalnością na kiłę na 100 tys. w polskich województwach za
lata 1998-2008
9
8
Fig.5. Correlation between net migration rate in 1000 inhabitants
and syphilis incidence per 100 000 in Polish voivodeships between
1998-2008
7
6
5
4
3
r = 0,8
2
saldo migracji
1
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
kiła - zapadalność/100 tys.
1998
0
Ryc. 3. Zależność pomiędzy saldem migracji a zapadalnością na kiłę
w Wielkiej Brytanii
Fig.3. Correlation between net migration rate and syphilis incidence
in Great Britain
cji charakteryzuje także województwo mazowieckie.
Właściwy współczynnik determinacji sugeruje, iż 40%
i 60% zmienności zapadalności, odpowiednio w województwie mazowieckim i lubuskim można objaśnić
nasiloną migracją (ryc. 5).
Dyskusja
Choroby przenoszone drogą płciową, ze szczególnym wskazaniem na kiłę, stały się ważkim problemem
epidemiologicznym w naszym kraju. Charakter transmisji, związany ze stygmatyzacją pacjenta jako osoby
Arasiewicz H, Kowalska M. Regionalne zróżnicowanie zapadalności na kiłę
lekkich obyczajów, stanowi duży problem w prowadzeniu oceny wiedzy lub edukacji na temat, który wciąż
uznawany jest za tabu. Uzyskane wyniki pozwalają
sądzić, że zwiększona mobilność społeczeństwa może
być jedną z głównych przyczyn wzrostu zapadalności
na kiłę w wybranych polskich województwach i krajach
Europy Zachodniej. Najwyższym współczynnikiem
korelacji charakteryzuje się Wielka Brytania (r=0,8).
Należy zwrócić uwagę, że saldo migracji dla tego kraju
budzi zaufanie ze względu na transparentny sposób
rejestracji pracowników z obrębu UE i wspólnoty Commonwealth. Komentarza wymaga wynik uzyskany dla
Niemiec i Holandii, gdzie kolejno współczynniki korelacji wyniosły r=-0,7 i r=-0,6. Salda migracji mogą
być tu zaniżone z powodu występowania odmiennego
modelu migracji tzw. gastarbeiterowskiego, charakteryzującego się sezonowością i brakiem odpowiedniej
ewidencji zatrudnienia [12]. Na podobny problem
napotykamy w polskich województwach przygranicznych takich, jak lubuskie, które nie charakteryzuje
się wysokim „oficjalnym” saldem migracji. Należy
jednak pamiętać o intensywnym ruchu przygranicznym, który także nie jest wykazywany w oficjalnych
statystykach. Powyższe uwarunkowania najprawdopodobniej przełożyły się na wyższe wartości właściwych
współczynników determinacji (ryc. 5). W regionie
katowickim dokonano szczegółowo opisu trendu
wzrostowego dla kiły wczesnej w latach 2001-2002,
które i tak może nie odzwierciedlać rzeczywistego
wzrostu zapadalności. Przesłanką do tego typu poglądu jest zmniejszona liczba badań przesiewowych oraz
wskaźników zgłoszonych kontaktów osób chorych na
wczesną kiłę objawową, w tym okresie [13]. W skali
całego kraju liczba badań serologicznych w kierunku
kiły w 2005 stanowiła zaledwie 15% stanu sprzed
10 lat, ograniczając się w zasadzie do kobiet w ciąży
i krwiodawców [5]. W obliczu wysokiej zapadalności w krajach sąsiadujących z Polską (Czechy 7,7;
Słowacja 4,2; Węgry 5,5; Łotwa 10,3; Litwa 9,7,
Ukraina 27,5; Rosja 59,3), notowanej w bazie HFADB, jest wysoce prawdopodobny wzrost zagrożenia
transmisji, np. podczas migracji zarobkowej. Wysokie
współczynniki korelacji pomiędzy PPP a zapadalnością, między innymi dla Niemiec (r=0,9), Holandii
(r=0,8) i Wlk. Brytanii (r=0,9) mogą sugerować,
że wraz ze wzrostem zamożności społeczeństwa staje
się ono otwarte na ryzykowne zachowania seksualne.
W jednym z badań cytuje się, że w opinii młodzieży
w USA seks jest dobrą zabawą (32,1%) którą łączy
się z alkoholem lub narkotykami (37,7%) [14]. Choć
odmienne są kulturowe uwarunkowania i zachowania
zdrowotne, alarmującym jest fakt, iż w Polsce – podobnie jak w krajach zachodniej Europy – obserwuje
się systematyczny spadek średniego wieku inicjacji
seksualnej, co w żaden sposób nie wiąże się ze wzrostem wiedzy na temat form transmisji STD (Sexually
65
Transmitted Disease) [5,10]. Jak wspomniano we wstępie, obniżenie średniego wieku inicjacji, wykładniczo
wiąże się ze wzrostem liczby potencjalnych partnerów
seksualnych. Według danych NIZP-PZH na terenie
naszego kraju obserwowany jest wzrastający udział stosunku zapadalności na kiłę wrodzoną w odniesieniu
do zachorowań na kiłę ogółem. Zdaniem ekspertów
kiła wrodzona stanowi odzwierciedlenie rzeczywistej
zapadalności kobiet w wieku rozrodczym [2]. Współczynnik korelacji dla WŻU i zapadalności w Wlk.
Brytanii wynosi r=0,6, co pozwala nam sądzić, że
zapadalność wśród kobiet w wieku rozrodczym także
rośnie. Niestety nie zaobserwowano podobnej korelacji
dla Polski (r=-0,05). Obserwowane zróżnicowanie
terytorialne właściwych współczynników korelacji
może sugerować osłabienie nadzoru epidemiologicznego w naszym kraju, co z kolei może prowadzić do
poważnego niedoszacowania zapadalności. Po zapoznaniu się z literaturą przedmiotu można stwierdzić,
że dane prezentowane w bazie Światowej Organizacji
Zdrowia (HFA-DB) opisujące zapadalność na kiłę
w Hiszpanii są rozbieżne z sytuacją rzeczywistą o czym
donoszą publikacje raportujące wzrost zapadalności
w tym kraju [15-17]. Ponadto brak systematycznych
danych na temat sytuacji epidemiologicznej choroby
w Grecji czy Francji może potwierdzać, że nadzór nad
kiłą jest ogólnoeuropejskim problemem. Na podstawie
badań opisujących zapadalność w krajach Europy
zachodniej, a także miastach Stanów Zjednoczonych można wnioskować, iż zapadalność jest 6 razy
większa wśród mężczyzn niż kobiet. Jednocześnie
blisko 2/3 mężczyzn, którzy ulegli zakażeniu rekrutuje się ze środowisk homoseksualnych w których
dodatkowo występuje zakażenie wirusem HIV [7].
Jest to najprawdopodobniej efekt niskiej świadomości, co przekłada się na nie stosowanie zabezpieczeń
barierowych wśród homo i biseksualnych mężczyzn
[14]. Heteroseksualny model transmisji kiły nadal
dominuje w południowej i południowo-wschodniej
Azji, gdzie zapadalność osiąga około 4 mln nowych
przypadków rocznie [18]. W latach 1960-80 Chińska
Republika Ludowa ogłosiła sukces w walce z kiłą, aby
w roku 2005 ponownie borykać się z zapadalnością
rzędu 19,68/100 tys. [19]. Tereny byłego Związku
Radzieckiego od lat charakteryzowały się znaczną
zapadalnością na kiłę wrodzoną i nabytą. W ostatnich latach obserwujemy jednak pozytywne zjawisko
spadku zapadalności do rzędu 59,3/100 tys. mieszkańców w roku 2008 ze stanu wyjściowego 235/100
tys. mieszkańców w 1998 r. Świadczy to o dostrzeżeniu
problemu i przeprowadzeniu odpowiednich działań
przez służby sanitarne tego kraju. Niestety rozkład
wiekowy zapadalności wśród kobiet jest tam wciąż
bardzo niepokojący, najwyższy kolejno wśród 18-,
19-, 20-, 29- a następnie 15-17-latek, co świadczy
także o wczesnym rozpoczęciu życia seksualnego
66
[20]. Ustawa z 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach, pozbawiła osoby nieubezpieczone, w tym
cudzoziemców, dostępu do bezpłatnej diagnostyki
i terapii STD. Zdaniem ekspertów, fakt ten w obliczu
łatwego dostępu do usług seksualnych świadczonych
przez osoby rekrutujące się z opisanych środowisk,
dodatkowo pogarsza sytuację epidemiologiczną [5].
Zaobserwowane w badaniu własnym rozbieżności
w zakresie zróżnicowania terytorialnego na kiłę mogą
sugerować z jednej strony wpływ takich czynników jak
współczynnik migracji czy zamożność społeczeństwa
na stan zdrowia populacji. Z drugiej strony nie można
wykluczyć niedoszacowania w systemie zbierania da-
Probl Hig Epidemiol 2012, 93(1): 62-66
nych o nowych zachorowaniach na kiłę, co prowadzi
do odmiennego w wielu krajach przebiegu zależności
pomiędzy narażeniem a zapadalnością. Za tą przesłanką przemawia raport dotyczący stanu zdrowia
kobiet w wieku rozrodczym, gdzie autorzy podkreślają
niedostatek nadzoru epidemicznego nad chorobami przenoszonymi drogą kontaktów seksualnych
w naszym kraju oraz w konsekwencji nieadekwatny do
stanu rzeczywistego rejestr zachorowań [5]. Istnieje
pilna potrzeba wdrożenia stosownych działań, w tym
prawnych i finansowych, które spowodują poprawę
w zakresie sprawozdawczości, a następnie w zakresie
świadomości i stanu zdrowia populacji.
Piśmiennictwo / References
1. Fenton KA, Romulus B, et al. Infectious syphilis in highincome settings in the 21st century. Lancet Infect Dis 2008,
8: 244-53.
2. Wojtyniak B, Goryński P. Sytuacja Zdrowotna Ludności Polski.
[w:] Zachorowania na choroby zakaźne. Czarkowski M,
Zieliński A, Rosińska M (red). PZH, Warszawa 2008:
151‑154.
3. Walker GJ, Walker DG, et al. Congenital syphilis:
A continuing but neglected problem. Semin Fetal Neonatal
Med 2007, 12: 198-206.
4. Ficarra G, Carlos R. Syphilis: The Renaissance of an Old
Disease with Oral Implications. Head Neck Pathol 2009, 3:
195-206.
5. Raport: Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15‑49
lat. Polska 2006. [w:] Majewski S i Młynarczyk B (red).
Choroby przenoszone drogą płciową. Program Narodów
Zjednoczonych ds. Rozwoju, Warszawa 2007.
6. Risser WL, Bortot AT, et al. The Epidemiology of Sexually
Transmitted Infections in Adolescents. Semin Pediatr Infect
Dis 2005, 16: 160-167.
7. Celum CL. Sexually transmitted infections and HIV:
epidemiology and interventions. Top HIV Med 2010.
8. Karp G, Schlaeffer F, et al. Syphilis and HIV co-infection.
Eur J Intern Med 2009, 20: 9-13.
9. Coffin LS, Newberry A, et al. Syphilis in drug users in low
and middle income countries. International J Drug Policy
2010, 21: 20-27.
10. Chazan B, Gabryś M i wsp. Zdrowotne następstwa
przedwczesnej inicjacji seksualnej u dziewcząt. Warszawa
2007.
11. Farhi D, Dupin N. Origins of syphilis and management in
the immunocompetent patient: Facts and controversies. Clin
Dermatol 2010, 28: 533-538.
12. Europe’s environment. The fourth assessment. [w:] Europe’s
environment in an age of transition. European Environment
Agency 2007: 23-35
13. Sieczkowski R. Epidemiologia kiły wczesnej w populacji
regionu katowickiego w latach 1989-2002. Rozprawa
doktorska. Śląski Uniwersytet Medyczny 2006.
14. Williams PB, Ekundayo O. Study of distribution and factors
affecting syphilis epidemic among inner-city minorities of
Baltiomre. Public Health 2001, 115: 387-393.
15. Fuente MJ. Syphilis, a Resurgent Disease. Actas Dermosifiliogr
2010, 101(10): 817-819.
16. Garcia-Garcia L, Ariza Megia MC, et al. Epidemiology of
hospitalizations due to Syphilis in large urban areas of
Spain between 1997 and 2006. Sex Reprod Healthc 2010,
1: 123‑127.
17. Repiso B, Frieyro M, et al. Condom Use and Number of
Sexual Partners among Male Syphilis Patients who Report
Having Sex with Men. Actas Dermosifiliogr 2010, 101(10):
847-852.
18. Global Prevalence and incidence of selected curable sexually
transmitted infections overview and estimates. [w:] Syphilis
estimates 1999. WHO 2001: 21.
19. Chen ZQ, Zhang GC, Gong XD, et al. Syphilis in China:
results of a national surveillance programme. Lancet 2007,
369: 132-138.
20. Tichonova L, Borisenko K, et al. Epidemics of syphilis in the
Russian Federation: trends, origins and priorities for control.
Lancet 1997, 350: 210-213.