Karta zgłoszeniowa – soliści

VI Ogólnopolski Konkurs Zespołów Jazzowych i Rozrywkowych
SCHOOL & JAZZ Festival - Lubaczów 26-28 kwietnia 2017
KARTA ZGŁOSZENIOWA – soliści / wokaliści
Kartę zgłoszenia należy wypełnić pismem drukowanym
Imię i nazwisko uczestnika: .................................................................................................................................
☐ Solista – instrument* : .............................................................. ☐ Wokalista*
Nazwa i adres szkoły lub uczelni:
..............................................................................................................................................................................
Klasa oraz stopień szkoły: ...................................................................................................................................
Kategoria: ............................................................................................................................................................
Imię i nazwisko pedagoga: ..................................................................................................................................
Imię i nazwisko akompaniatora lub nazwa zespołu akompaniującego:
..............................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy: .............................................................................................................................................
(proszę wpisać bezpośredni telefon do nauczyciela lub uczestnika)
Adres email do korespondencji: ..........................................................................................................................
Program:
Czas trwania utworu:
....................................................................................................................................... ....................................
....................................................................................................................................... ....................................
....................................................................................................................................... ....................................
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatorów Ogólnopolskiego
Konkursu Zespołów Jazzowych i Rozrywkowych SCHOOL & JAZZ Festival, zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2016.922 z późn. zm.)
Potwierdzam prawdziwość powyższych danych:
...........................................
Podpis uczestnika
* Zaznaczyć właściwy kwadrat
..........................................
Podpis nauczyciela